CÂIMBRAS

CÂIMBRAS | Causas e tratamento

Por PEDRO PINHEIRO

A câimbra, ou cãibra, é um espasmo ou contração involuntária dos músculos, normalmente muito dolorosa, que pode durar de alguns segundos até vários minutos. A câimbra pode atingir um ou mais músculos de uma vez.

Neste texto explicaremos o que é a câimbra, por que ela surge e como fazer para evitar o seu aparecimento. Abordaremos temas como câimbras noturnas, câimbras nas pernas, câimbras em grávidas, banana para câimbras…

O que é a câimbra?

A maioria dos nossos grandes grupamentos musculares funciona de forma voluntária, ou seja, contraem e relaxam de acordo com a nossa vontade. Quando um ou mais músculos se contraem subitamente de forma involuntária, chamamos de espasmo muscular. Se o espasmo for intenso e persistente, damos o nome de câimbra.

A câimbra é, portanto, uma contração muscular súbita,  não desejada, dolorosa e não reversível espontaneamente. Quando o seu pé sofre uma câimbra e se contrai todo, não adianta simplesmente tentar relaxá-lo com a “força da mente”, é preciso ir lá com as mãos e reverter a contração à força.

As cãibras musculares são extremamente comuns. Estima-se que até 95% das pessoas irá experimentar uma cãibra em algum momento da sua vida. As cãibras são mais comuns em adultos do que em crianças e vão se tornando cada vez mais frequentes conforme o indivíduo envelhece.

Qualquer músculo de controle voluntário pode apresentar essas contrações. Os mais comuns são:

- Panturrilhas (batata da perna).
- Músculos anteriores e posteriores da coxa.
- Pés.
- Mãos.
- Pescoço.
- Abdômen.

Causas das câimbras

Acredita-se que a causa básica da câimbra seja uma hiperexcitação dos nervos que estimulam os músculos. Esta alteração nos nervos pode ser provocada por:

- Atividade física vigorosa (câimbra pode ocorrer durante ou após o esforço físico).
- Desidratação (importante causa em idosos e em quem usa diuréticos).
- Alterações hidreletrolíticas, principalmente depleção de cálcio e magnésio.
- Gravidez (normalmente a câimbra é secundária a níveis baixos de magnésio).
- Fratura óssea (como autoproteção, os músculos ao redor da lesão se contraem involuntariamente).
- Alterações metabólicas como diabetes, hipotireoidismo, alcoolismo e hipoglicemia.
- Doenças neurológicas, como doença de Parkinson, doenças do neurônio motor ou doenças primárias dos músculos (miopatias).
- Insuficiência venosa e varizes nas pernas (leia: VARIZES | Causas e Tratamento)
- Longos períodos de inatividade (ficar sentado em posição inadequada, por exemplo).
- Alterações estruturais, como pé chato e o genu recurvatum (hiperextensão do joelho).
- Hemodiálise.
- Cirrose hepática.
- Deficiência de vitamina B1, B5 e B6 (leia: MITOS E VERDADES SOBRE VITAMINAS).
- Anemia.

Muito se comenta sobre depleção de potássio como causa de câimbras. Na verdade, a hipocalemia (baixos níveis sanguíneos de potássio) pode até causar contrações involuntárias, mas seu principal sintoma é fraqueza ou paralisia muscular. Alterações dos níveis de cálcio ou magnésio são causas mais importantes e comuns de câimbras do que falta de potássio.

Algumas drogas podem ser a causa das câimbras:

- Diuréticos, principalmente a furosemida (Lasix®).
- Donepezila (usado na doença de Alzheimer).
- Neostigmina (usada na miastenia gravis).
- Raloxifeno (usado para osteoporose e câncer de mama).
- Remédios para hipertensão, principalmente a nifedipina (Adalat®).
- Broncodilatadores para asma, como Salbutamol.
- Remédios para colesterol, como o clofibrato e lovastatina.

Em pessoas acima dos 60 anos, câimbras frequentes podem ser sinal de aterosclerose, processo de obstrução dos vasos por placas de colesterol, que leva à diminuição do aporte sanguíneo para determinado grupamento muscular (leia: COLESTEROL BOM (HDL) E COLESTEROL RUIM (LDL)).

Nas grávidas, as cãibras podem ser causadas pelo ganho de peso adicional (que impõe estresse aos músculos das pernas) e por alterações na circulação sanguínea e no aporte de sangue aos músculos. A pressão do bebê que está crescendo no útero também pode atuar sobre os nervos e vasos sanguíneos que vão em direção às pernas, facilitando o aparecimento das câimbras.

Um quadro de câimbras generalizadas pode ocorrer nos pacientes com tétano, sendo esta doença uma emergência médica, pois pode afetar até os músculos responsáveis pelos movimentos respiratórios e levar o paciente ao óbito. Felizmente, com a vacinação em massa da população, o tétano tornou-se uma doença pouco comum. Falamos detalhadamente sobre tétano neste artigo: TÉTANO | Vacina e sintomas.

Câimbras noturnas nas pernas

Cãibras noturnas são um evento extremamente comum, mas que, curiosamente, são raramente reportadas aos médicos. Por motivos diversos, muitos pacientes acabam não procurando ajuda médica, preferindo usar tratamentos caseiros para câimbras, que muitas vezes não são efetivos.

As câimbras noturnas estão presentes em quase 50% das pessoas com idade superior a 50 anos. Boa parte desses pacientes relatam ter esses sintomas, pelo menos, três vezes por semana.

As câimbras durante o sono atacam de forma súbita e acometem tipicamente os músculos dos membros inferiores, geralmente pé, coxa ou panturrilha. As contrações duram de segundos a vários minutos, e são aliviadas por um alongamento dos músculos afetados. A maioria dos indivíduos tem câimbras nas pernas apenas durante a noite, permanecendo livres de contrações involuntárias durante o dia.

A causa para as câimbras noturnas nas pernas costuma ser uma daquelas já descritas no tópico anterior. É importante prestar bastante atenção às medicações que o paciente usa, principalmente os anti-hipertensivos, diuréticos e drogas para o colesterol, que são frequentemente prescritas para idosos.

Em muitos casos, porém, a câimbra noturna é idiopática, ou seja, não apresenta causa identificável. São indivíduos que habitualmente têm história familiar de câimbras e que, por mais que se investigue, não conseguimos detectar nenhum tipo de alteração que justifique o quadro.

Como evitar as câimbras?

Para se evitar a câimbra deve ser realizada uma boa sessão de alongamento antes e após exercícios, principalmente para indivíduos sedentários. Também são importantes uma boa hidratação antes, durante e depois do esforço. Se possível, evite exercícios físicos em dias muito quentes.

Pessoas sedentárias costumam ter mais câimbras, por isso, manter-se ativo costuma ser uma boa solução para preveni-las.

Nos pacientes com câimbras noturnas nas pernas, recomenda-se um programa de alongamento de 15 minutos antes de dormir, dar preferência para alimentos ricos em cálcio e magnésio, manter uma boa hidratação ao longo do dia e evitar o sedentarismo. Algumas pessoas precisam de sapatos especiais que evitam contrações involuntárias e câimbras nos pés.

Os alongamentos parecem ser o melhor método para prevenir câimbras, principalmente quando estas ocorrem nas pernas. É importante salientar que não vai ser de um dia para o outro que o alongamento trará resultados. É preciso, pelo menos, algumas semanas com alongamentos diários para o músculo ter mais resistência às contrações involuntárias.

Outra opção para os pacientes sedentários com câimbras noturnas é praticar bicicleta ergométrica por alguns minutos antes de dormir. Deixar o lençol solto, sem prendê-lo na cama também ajuda porque mantém os pés livres. O lençol preso pode ficar forçando a flexão ou extensão dos pés, favorecendo a ocorrência das contrações involuntárias.

Hidratação adequada e alongamentos frequentes resolvem os problemas da maioria das pessoas com câimbras idiopáticas. O melhor modo de controlar o grau de hidratação do corpo é através da cor da urina. Pessoas desidratadas apresentam urina muito amarelada e normalmente com cheiro forte, enquanto que um corpo hidratado produz urina clara e sem cheiro (leia: URINA COM CHEIRO FORTE). Quem tem câimbras frequentes deve evitar excesso de álcool e cafeína, pois ambas são substâncias diuréticas, que favorecem a desidratação.

Existem alguns medicamentos, como vitamina E, complexo B, verapamil, diltiazem, cloroquina e gabapentina que podem ajudar em casos específicos, mas que só devem ser tomados após avaliação médica.

Água tônica possui pequenas quantidades de quinina uma substância que também parece prevenir câimbras. Existem relatos de melhora das cãibras noturnas após alguns dias ingerindo água tônica à noite.

Nos pacientes com problemas de saúde que propiciam o surgimento das câimbras, como varizes, lesões ortopédicas, anemia, excesso de medicações, etc., o tratamento deve ser direcionado à causa, quando possível.

Banana evita câimbras?

Essa história da banana é um pouco confusa. A fruta é rica em potássio, carboidratos (glicose) e água. Durante o esforço físico existe uma grande demanda dos músculos por energia (glicose). Depois de algum tempo de exercício, o músculo gasta suas reservas de glicose e passa a utilizar outros meios para gerar energia. Uma das causas de câimbras é o acumulo de ácido láctico, que é o “lixo” metabólico após a geração de energia com baixa utilização de glicose. Uma boa hidratação ajuda a “lavar” esse excesso de ácido láctico da circulação e evita as câimbras.

Portanto, teoricamente, a banana ajuda porque repõe os níveis de potássio, hidrata e fornece energia (glicose) para os músculos. Isso é verdade para câimbras induzidas por exercício. Porém, essa dica não funciona com muita gente. A resposta parece ser individual, mas como banana não faz mal a ninguém, não custa testar.

Câimbras na hemodiálise

Pacientes com insuficiência renal em hemodiálise são um caso à  parte. A câimbra é um sinal de redução do fluxo sanguíneo para o músculo acometido. Em geral, ocorre por retirada excessiva de líquidos durante as sessões de hemodiálise ou por doses elevadas de anti-hipertensivos. Pacientes com câimbras que não usam anti-hipertensivos devem aumentar seu peso seco (peso após a sessão de hemodiálise). Aqueles com câimbras, mas que usam remédios para hipertensão, devem tentar suspendê-los ou reduzir a dose, mesmo que a pressão ainda esteja mal controlada.

Tratamento das câimbras

Quando as câimbras atacam, a primeira atitude é tentar reverter imediatamente as contrações alongando o membro acometido. Mobilize com as mãos (ou com a ajuda do chão ou da parede) os músculos na direção contrária a que eles estão contraindo, até que a dor e o espasmo desapareçam. Uma massagem suave e compressas de água quente nos músculos acometidos ajudam a relaxar a musculatura.

No momento das câimbras, não é preciso tomar nenhum remédio. Uma vez que a cãibra tenha desaparecido, basta hidratar-se e descansar para evitar recaídas.

Fonte: http://www.mdsaude.com/2008/10/cimbras.html

Glaucoma

O glaucoma é uma das principais causas da cegueira, sobretudo entre as pessoas mais idosas.

No entanto, a perda de visão provocada pelo glaucoma é evitável se você procurar tratamento ainda no início do seu desenvolvimento.

O que é Glaucoma?

O glaucoma é uma doença causada por uma deficiência na drenagem do humor aquoso (líquido transparente produzido pelo corpo ciliar e localizado entre a córnea e o cristalino), podendo causar aumento da pressão intra-ocular, comprometimento do nervo óptico e alterações de campo visual.

O nervo óptico é semelhante a um cabo elétrico, contendo uma quantidade enorme de fios. O glaucoma pode danificar as fibras dos nervos, fazendo assim com que se desenvolvam pontos cegos. Muitas vezes as pessoas só percebem estas áreas cegas depois do nervo óptico já ter sofrido danos irreversíveis. Se todo o nervo for destruído, ocorre a cegueira.

A pronta detecção e tratamento por seu oftalmologista são as chaves da prevenção de lesões ao nervo óptico e cegueira por causa do glaucoma.

Quais são os diferentes tipos de Glaucoma?

Glaucoma crônico de ângulo aberto

Trata-se da forma mais comum do glaucoma. Ocorre como decorrência do processo de envelhecimento. O ângulo de drenagem do olho torna-se menos eficiente com o passar do tempo e a pressão intra-ocular aumenta de maneira gradual. Quando este aumento de pressão resulta em lesão ao nervo óptico, é conhecido como glaucoma crônico de ângulo aberto. Mais de 90% dos pacientes adultos portadores de glaucoma sofrem deste tipo da doença. O glaucoma crônico de ângulo aberto pode prejudicar a visão de forma tão gradual e indolor que o paciente nem percebe qualquer problema antes do nervo óptico já estar bastante lesado.

Glaucoma de ângulo fechado

Quando o ângulo de drenagem fica completamente obstruído, há um aumento súbito da pressão intra-ocular. Trata-se do glaucoma agudo de ângulo fechado.

Os sintomas incluem:

Visão embaçada;
Dor severa no olho;
Dor de cabeça;
Auréolas de arco-íris ao redor das luzes;
Náusea e vômitos.

Apresentando qualquer destes sintomas, procure imediatamente seu oftalmologista. O glaucoma agudo de ângulo fechado pode resultar em cegueira se não tratado rapidamente.

Glaucoma crônico de ângulo fechado

Ocorre quando há um fechamento mais gradual e indolor do ângulo de drenagem. Acomete com maior freqüência pessoas de origem africana e asiática.

Como se detecta o glaucoma?

Exames regulares com o oftalmologista são a melhor maneira de se detectar o glaucoma.

Durante um exame completo e indolor são avaliados:

Pressão intra-ocular através do exame de tonometria;
Ângulo de drenagem através da gonioscopia;
Nervo óptico com a oftalmoscopia;
Campo visual através da perimetria.
Deve-se repetir os exames anualmente se:
Algum membro da família for portador de glaucoma;
Já sofreu alguma lesão ocular grave;
Estiver tomando medicamentos esteróides;
Tiver mais que 35 anos.

Quais são os grupos de risco de desenvolvimento de glaucoma?

A pressão alta por si só não caracteriza o glaucoma. Muitas informações são reunidas a fim de avaliar o risco de desenvolver a doença.

Os principais fatores de risco são:

Idade;
Miopia;
Histórico familiar de glaucoma;
Lesões oculares prévias.

Como é o tratamento do glaucoma?

O nervo óptico é semelhante a um cabo elétrico, contendo uma quantidade enorme de fios. O glaucoma pode danificar as fibras dos nervos, fazendo assim com que se desenvolvam pontos cegos. Muitas vezes as pessoas só percebem estas áreas cegas depois do nervo óptico já ter sofrido danos irreversíveis. Se todo o nervo for destruído, ocorre a cegueira.

Medicamentos

O glaucoma costuma ser controlado por meio de colírios, aplicados várias vezes ao dia, podendo estar associados a outros medicamentos. Os medicamentos contra glaucoma podem ter efeitos colaterais.

Alguns colírios podem causar:

Sensação de ardência;
Olhos vermelhos;
Visão nublada;
Dor de cabeça;
Alterações do ritmo cardíaco ou da respiração.

Alguns remédios podem causar:

Formigamento dos dedos da mão e do pé;
Sonolência;
Perda de apetite;
Irregularidade intestinal;
Cálculos renais;
Anemia ou sangramento fácil.

Tratamento a laser

O tratamento a laser pode ser eficaz para diferentes tipos de glaucoma. Costuma-se empregar o laser de duas maneiras:

1. No glaucoma de ângulo aberto onde o próprio dreno é tratado. O laser aumenta o dreno para facilitar o escoamento do humor aquoso e controlar a pressão ocular. Esse processo é chamado de trabeculoplastia.
2. No glaucoma de ângulo fechado, o laser cria uma abertura na íris para melhorar o fluxo de humor aquoso para o dreno. Esse processo é a iridotomia.

Cirurgia

Quando a cirurgia se faz necessária para controlar o glaucoma, um novo canal de drenagem é criado a fim de permitir o fluxo adequado do humor aquoso. Essa cirurgia é denominada trabeculectomia.

O tratamento do glaucoma requer dedicação total do paciente no uso adequado dos medicamentos e em seguir corretamente as orientações médicas.

Fonte: http://www.eyecare.com.br/glaucoma.html

DOENÇAS E SINTOMAS

GOTA

Gota é uma doença caracterizada pela elevação de ácido úrico no sangue, o que leva a um depósito de cristais de monourato de sódio nas articulações. É este depósito que gera os surtos de artrite aguda secundária que tanto incomodam seus portadores.

É importante saber que nem todas as pessoas que estiverem com a taxa de ácido úrico elevada (hiperucemia) serão portadoras de gota (somente 20% dos hiperucêmicos desenvolverão a doença). A maioria dos portadores de gota é composta por homens adultos.

Causas

Ausência congênita de um mecanismo enzimático responsável pela excreção do ácido úrico pelos rins. Sem a eliminação adequada, há um aumento da concentração desse ácido no sangue;

Produção excessiva de ácido úrico pelo organismo devido a um “defeito” enzimático. Neste caso, a pessoa produz uma grande quantidade de ácido úrico e os rins não conseguem eliminá-la. Esta causa é menos comum.

Alguns medicamentos como diuréticos e o ácido acetilsalicílico podem levar à diminuição da excreção renal do ácido úrico.

Sintomas

Na maioria das vezes, o primeiro sintoma é um inchaço do dedo grande do pé acompanhado de dor forte. A primeira crise pode durar de 3 a 10 dias, e após este período o paciente volta a levar uma vida normal, o que geralmente faz com que ele não procure ajuda médica imediata.

Uma nova crise pode surgir em meses ou anos e comprometer a mesma ou outras articulações. Geralmente as crises de artrite aparecem nos membros inferiores, mas pode haver comprometimento de qualquer articulação.

Sem tratamento, o intervalo entre as crises tende a diminuir e a intensidade a aumentar.

O paciente que não se trata pode ter suas articulações deformadas e ainda apresentar depósitos de cristais de monourato de sódio em cartilagens, tendões, articulaçõs e bursas.

Diagnóstico

Só é possível fazer o diagnóstico de gota na primeira crise se forem encontrados cristais de ácido úrico no líquido aspirado da articulação. Caso contrário, não é possível definir o diagnóstico antes de descartar outras causas possíveis. Se a taxa de ácido úrico estiver normal durante a crise, mas mesmo assim houver suspeita do desenvolvimento da doença, o médico deverá indicar uma nova dosagem dentro de 2 semanas.

Um exame de raio-X pode ajudar a definir o quadro.

Tratamento

Não há cura definitiva para a gota, já que a maioria dos casos acontecem devido a falhas na eliminação ou na produção do ácido úrico. Como ambas as causas são genéticas, o tratamento não é definitivo.

Geralmente são indicados dieta e medicamentos para diminuir a taxa de ácido úrico no sangue e, conseqüentemente, evitar as crises de gota.

Recomendações

* Quando em tratamento, se os níveis estiverem normais, o consumo de bebidas alcoólicas pode ser feito sem exagero;

* Não coma frutos do mar, miúdos, excesso de carne vermelha, quando os níveis de ácido úrico estiverem altos porque você pode desencadear uma crise. Sob tratamento, esses alimentos podem ser ingeridos sem exagero.

* Não abandone o tratamento porque o nível de ácido úrico sobe novamente levando a deformidades das articulações.

Fonte: http://drauziovarella.com.br/letras/g/gota/

Bruxismo Noturno

Bruxismo do sono é um distúrbio do sono caracterizado pelo apertar e ranger dos dentes, de forma involuntária,  com aplicação de forças excessivas sobre a musculatura mastigatória. A palavra bruxismo do sono vem do grego brycheinm, que significa ranger dos dentes.

O bruxismo diurno é diferente do bruxismo noturno ou do sono. Assim, o bruxismo diurno é caracterizado por uma atividade semivoluntária da mandíbula, de apertar os dentes enquanto o indivíduo se encontra acordado, onde geralmente não ocorre o ranger de dentes, e está relacionado a um tique ou hábito. Já o bruxismo do sono é uma atividade inconsciente de ranger ou apertar os dentes, com produção de sons, enquanto o indivíduo encontra-se dormindo.

O bruxismo do sono é um problema que afeta sobretudo as crianças podendo também afetar os adultos.

O ranger provoca um desgaste nos dentes que pode afetar a integridade dos mesmos e comprometer a saúde bucal. O bruxismo do sono também "força" e cria tensões ao nível das articulações temporomandibulares (ATM) que pode causar desgastes e eventuais problemas.

As causas do bruxismo do sono são multifatoriais e ainda pouco conhecidas. A má oclusão dentária e tensão emocional podem estar relacionadas a este distúrbio.
O ruído característico do ranger dos dentes, desgaste dentário, hipertrofia dos músculos mastigatórios e temporais, dores de cabeça, disfunção da articulação temporomandibular, má qualidade de sono e sonolência diurna estão entre as principais manifestações clínicas do bruxismo do sono.

O diagnóstico é feito pela observação de um desgaste dentário anormal, ruídos de ranger de dentes durante o sono e desconforto muscular mandibular.

A polissonografia registra os episódios de ranger dos dentes, permitindo identificar alterações do sono e microdespertares. As alterações predominam no estágio 2 do sono não REM e nas transições entre os estágios.

A polissonografia permite ainda o diagnóstico de outros distúrbios do sono, tais como ronco, apnéia do sono, movimentos periódicos dos membros, distúrbio comportamental do sono REM e outros.

O tratamento deve ser individualizado para cada paciente. Como o bruxismo do sono tem causas variadas, o tratamento também segue na mesma direção. O uso de placas orais moles (silicone) ou duras (acrílico) visa a proteção dos dentes prevenindo o desgaste dentário ou fraturas durante o sono. Geralmente se faz necessário abordagem psicoterápica, odontológica, farmacológica e suas combinações, de acordo com o perfil do paciente.

Aplicações locais de toxina botulínica nos músculos envolvidos têm sido utilizadas em casos de bruxismo do sono que não respondem ao tratamento convencional.

Fonte: http://www.disturbiosdosono.net/bruxismo-noturno.shtml

DOENÇA DE CHAGAS

No Dia Mundial do Combate a Chagas, Lucia Brum compartilha conhecimentos sobre esta doença negligenciada.

14 de abril de 2013 - “Sempre soube que queria trabalhar contribuindo para a vida das pessoas”, conta Lucia Brum, referente em doenças infecciosas emergentes da organização humanitária internacional Médicos Sem Fronteiras (MSF). Formada em Medicina e mestre em Medicina Tropical, Lucia estabeleceu-se por dois anos no Amazonas para conhecer o contexto epidemiológico do Brasil. Ali, sua intimidade com a doença de Chagas foi ganhando força. “No mestrado, a gente escuta dos professores que é preciso namorar todas as doenças durante o primeiro ano e casar quando nos apaixonarmos. Foi, então, que me casei com a doença de Chagas”. Já tendo atuado com populações negligenciadas em ocasiões anteriores – ela chegou a ficar embarcada por 45 dias na fronteiras entre o Acre e o Peru atendendo, sozinha, uma população indígena de 2.500 pessoas -, em 2009, Lucia juntou-se a MSF. Hoje, no Dia Mundial do Combate à doença de Chagas, ela responde às perguntas enviadas por usuários das redes sociais sobre a doença, que, embora pouco conhecida no resto do mundo, é, de longe, a mais letal doença parasitária da América Latina. Confira:

1. Como a doença de Chagas é transmitida?

As formas de transmissão de maior importância epidemiológica são: vetorial, por meio das fezes – e, não da picada, como a maioria das pessoas supõe - do barbeiro, inseto hospedeiro do parasita; por transfusão de sangue; de mãe para filho, de forma congênita; e oral por meio da ingestão de alimentos contaminados pelas fezes do barbeiro.

2. Como é diagnosticada?

A doença têm duas fases: a aguda e a crônica. Embora o diagnóstico de ambas seja realizado por meio da análise laboratorial de amostras de sangue, há uma diferenciação: na fase aguda, o diagnóstico é feito por meio do isolamento do parasita (Trypanosoma cruzi) do sangue, enquanto na fase crônica, o diagnóstico é realizado pela detecção de anticorpos.  

3. Uma pessoa pode estar infectada sem saber?

Sim. Infelizmente, é muito comum, porque a maioria dos casos são assintomáticos, mesmo na fase aguda. Pode demorar até 20 anos para que uma pessoa descubra que tem um problema no coração ou no aparato digestivo. Ou, de repente, a pessoa pode doar sangue ou fazer um transplante e acaba descobrindo que tem a doença. Aproximadamente 90% das pessoas infectadas não sabem que têm a doença.

4. Como se dá o tratamento? Houve avanços recentes?

Hoje, temos apenas dois medicamentos disponíveis. No Brasil, somente um, o benzonidazol. Em outros lugares do mundo, pode-se encontrar o nifurtimox. Podemos citar como avanço recente a formulação pediátrica do benzonidazol, que é a adaptação do medicamento para crianças até 20 kg ou menores de 2 anos. Ano passado, tivemos o primeiro paciente tratado no mundo inteiro com a formulação pediátrica: no Paraguai, um bebê prematuro de 1,2 kg com infecção congênita foi submetido ao tratamento, e foi curado.

5. Chagas tem cura? Existe vacina?

A doença de Chagas tem cura. Quanto mais precoce for o diagnóstico e o quanto antes for iniciado o tratamento, maiores as chances. Quanto maior o tempo de infecção, menores as chances de cura e mais difícil será a demonstração da efetividade do tratamento, pois mesmo estando curado, você continuará gerando anticorpos. E essa é a grande dificuldade: não temos um teste de cura; o anticorpo pode ser detectado por 20 ou 30 anos. Essa limitação afeta também o desenvolvimento de novos tratamentos, pois não podemos medir a efetividade na fase crônica de longa duração. Mas, na fase aguda, a chance de cura é de praticamente 100%. Não existe vacina ainda, infelizmente.

6. Quais as formas de evitar a transmissão? É possível erradicar a doença?

Para erradicar a doença, teriam de ser eliminadas mais de 100 espécies de mamíferos de pequeno e médio porte, que são os chamados “reservatórios” do parasita. Complicado, não? O que se pode fazer é interromper, controlar e vigiar os modos de transmissão nas áreas endêmicas, melhorando as condições de moradia, ampliando o acesso ao diagnóstico e ao tratamento na atenção primária de saúde, controlando os bancos de sangue e as doações de órgãos. Ainda assim, erradicar o inseto transmissor é praticamente impossível, pois já foram identificadas mais de 140 espécies de barbeiros, todas potencial transmissoras da doença.

7. Quais os países em que a doença é mais prevalente?

A doença é considerada endêmica em 21 países. Atualmente, com a globalização, a doença já está presente em países considerados não endêmicos, como Espanha, Japão França e Itália, entre outros, onde os imigrantes portadores crônicos da infecção podem transmiti-la pelo sangue, por transfusão, por exemplo, ou de mãe para filho.

8. Quais as regiões mais vulneráveis à doença no Brasil? Como está a situação epidemiológica do país?

O Brasil é considerado um país endêmico, que, atualmente, vive um período de transição epidemiológica. Em 2006, recebemos um certificado de interrupção da transmissão intradomiciliar pelo Triatoma infestans, que foi responsável por aproximadamente 80% dos casos nesse contexto. No Brasil, são aproximadamente 2 milhões de infectados crônicos, segundo estimativas oficiais, mas a principal preocupação, atualmente, é a transmissão oral na região amazônica, grande fonte de casos agudos, que são de notificação obrigatória no país, e devem receber tratamento de forma imediata. Quase 90% dos novos casos são oriundos da Amazônia Legal.

9. Sendo uma doença que afeta, principalmente, comunidades rurais, pessoas infectadas nas grandes metrópoles já vieram com a doença ou pode haver hospedeiros nas grandes cidades?

Pode haver hospedeiros nas grandes cidades, sim, mas com o êxodo rural a partir dos anos 70, muitos dos infectados vivem hoje em centros urbanos. Mesmo longe de áreas endêmicas, é importante lembrar que são possíveis transmissões por transfusão de sangue, congênitas e por transplantes de órgãos.

10. Uma pessoa com a doença de Chagas pode receber um transplante de coração? E como seria sua vida pós-transplante? A doença infectaria seu novo coração?

Para pacientes que estão em estágios avançados da doença, com danos cardíacos graves e refratários ao tratamento, esse é o único recurso, a última esperança. O transplante aumenta em torno de 80% a expectativa de vida dessa pessoa, que pode viver com qualidade em torno de 10 anos mais. Já há estudos que mostram que a evolução do transplantado com Chagas é tão boa ou melhor do que os transplantes realizados por outras causas. Sim, é possível que o parasita infecte o novo órgão, mas, caso isso aconteça, será depois de passados cerca de 20 anos.

11. É verdade que a doença pode ser transmitida por grãos contaminados, como feijão e lentilha, e que, por isso, temos que deixá-los imersos em vinagre por 15 minutos?

As possibilidades de transmissão da doença de Chagas são, como já falamos, por via vetorial (contato direto com as fezes do barbeiro, pois não se transmite pela picada) oral, congênita ou por transfusão de sangue. Para os grãos transmitirem a doença, seria preciso que estivessem contaminados com as fezes do barbeiro, contendo o parasita, e que fossem ingeridos crus. Além de o parasita precisar de um hospedeiro para sobreviver, o cozimento dos grãos citados, que não são comumente consumidos crus, eliminaria a possibilidade de transmissão.

12. Qual seria a melhor estratégia a ser tomada pelas autoridades brasileiras para que a doença deixe de ser negligenciada?

O Brasil sempre desempenhou um papel de vanguarda em pesquisa e vem contribuindo muito, exportando essa expertise para outros países. Praticamente tudo o que se conhece sobre a doença de Chagas é resultante de pesquisas realizadas no ou lideradas pelo país.

13. Como o Brasil pode ajudar a levar o tratamento da doença aos demais países da América Latina?

Há anos, o Brasil tem sido fundamental para o acesso ao tratamento para a doença de Chagas, uma vez que produz e distribui o benzonidazol para o mundo inteiro. O país tem de continuar, justamente, garantindo essa  produção de forma sustentável e acessível para as pessoas afetadas pela doença, que são, principalmente, populações de baixa renda e de regiões essencialmente rurais.

14. Existem recursos para tratamento da doença nas áreas de atuação de MSF?

O acesso a diagnóstico e tratamento é extremamente limitado, contexto comum nas doenças negligenciadas. Na Bolívia, por exemplo, os serviços de saúde são pagos e a maioria das pessoas infectadas não tem recursos financeiros. A gente, como MSF, defende o diagnóstico e o tratamento gratuito na atenção primária como um direito humano de acesso à saúde.

Fonte: http://www.msf.org.br/noticias/1636/medica-responde-duvidas-sobre-a-doenca-de-chagas/

Feridas de pé diabético costumam ser recorrentes

Feridas de pé diabético costumam ser recorrentes

18/04/2014

A melhor defesa, conforme asseguram os autores holandeses da pesquisa, é tratar ainda as lesões menores e proteger os pés da pressão e das lesões com calçado especial."Espero que os especialistas e outros profissionais da saúde utilizem esta informação na prática clínica", afirma o autor principal, Sicco Bus, cientista do Centro Médico Acadêmico da Universidade de Amsterdã."A recorrência das úlceras é uma complicação incapacitante, que eleva o risco de padecer outros problemas como infecções e a amputação de uma extremidade, além de reduzir a mobilidade e a qualidade de vida do paciente", adicionou Bus.

Com sua equipe, analisou os dados de um estudo sobre calçado especial para pacientes diabéticos com dano nervoso nos pés.Os autores se concentraram em 171 participantes que tinham tido uma úlcera nos pés pelo menos 18 meses antes do início do estudo. Todos eles foram avaliados a cada três meses para detectar novas úlceras e eles responderam sobre seus hábitos.Foi avaliada a pressão nos pés ao caminhar descalços e com calçado especial. Por uma semana, sensores nos sapatos registraram com que frequência os pacientes os utilizavam e quantos passos davam.Durante o estudo, 71 participantes desenvolveram úlceras nas plantas dos pés. Em 41 deles, a causa foi atribuída a um traumatismo não reconhecido, conforme publica a equipe na revista Diabetes Care.Desse subgrupo, aqueles que ao início do estudo tinham lesões menores eram nove vezes mais propensos a desenvolver uma úlcera.Frequentemente, as feridas apareciam no mesmo lugar que as úlceras anteriores, o que para os autores sugere que existiria pressão contínua ou uma lesão permanente nesse lugar.Os pacientes que utilizavam calçado personalizado para eliminar os pontos de pressão nos pés tinham 57 por cento menos risco de desenvolver uma nova úlcera que aqueles que usavam outro tipo de calçado."Alguns diabéticos convivem com as feridas nos pés como o fariam com um buraco na meia. Mas, em um diabético, esse buraco se infecta e, frequentemente, leva a amputação do pé", comentou o doutor David Armstrong, professor de cirurgia da Universidade de Arizona.A neuropatia "é um problema generalizado, silente e que não dói, mesmo havendo gangrena. Não é culpa do paciente, mas ninguém lhe presta atenção. Este estudo abre caminho à prevenção", explica Armstrong, que não participou do estudo.O efeito protetor do calçado personalizado observado no estudo demonstra os benefícios da atenção individualizada nos pacientes de alto risco, conforme comentou o doutor Lawrence Lavery, professor de cirurgia da Faculdade de Medicina de Texas e do Hospital Scott and White Memorial, em Temple.

Fonte: Reuters

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Apneia do sono grave associada a aumento de risco de AVC, câncer e morte

Apneia do sono grave associada a aumento de risco de AVC, câncer e morte

18/04/2014

Um novo estudo mostra que a apneia obstrutiva do sono moderada a grave é independentemente associada a um risco aumentado de acidente vascular cerebral, câncer e morte. Os resultados do estudo de acompanhamento de 20 anos mostraram que pessoas com apneia obstrutiva do sono moderada a severa são quatro vezes mais propensas a morrer (taxa de risco = 4.2), quase quatro vezes mais propensas a ter um AVC (HR = 3,7), três vezes mais probabilidades de morrer de câncer (HR = 3,4) e 2,5 vezes mais propensas a desenvolver câncer. Os resultados foram ajustados para fatores de confusão potenciais, tais como o índice de massa corporal, tabagismo, colesterol total e pressão arterial."Apneia do sono é uma doença comum que tem um poderoso impacto na saúde pública, porque isso aumenta muito o risco de mortalidade por qualquer causa, cânceres e acidentes vasculares cerebrais", disse o autor Nathaniel S. Marshall, PhD, palestrante senior em ensaios clínicos na Universidade de Sydney na Austrália.Os resultados do estudo são publicados na edição de 15 de abril do Journal of Clinical Sleep Medicine, que é publicado pela Academia Americana de Medicina do Sono (American Academy of Sleep Medicine).O estudo envolveu 397 adultos que estão participando do estudo de saúde Busselton em andamento. Dados do sono objetivos foram reunidos em 1990 usando um dispositivo portátil para teste do sono na casa. Os participantes com história de acidente vascular cerebral ou câncer foram excluídos das análises selecionadas.As taxas de prevalência foram de 4,6 por cento para OSA moderada a grave e 20,6% para OSA leve. Durante o período de seguimento de 20 anos houve 77 mortes e 31 AVCs, bem como 125 eventos de câncer que incluíram 39 mortes. Apneia do sono leve não foi associada a riscos maiores para a saúde. "A apneia obstrutiva do sono é uma doença crônica que pode ser destrutiva para a saúde," disse o presidente da Academia Americana de Medicina do Sono, Dr. Safwan Badr. "As pessoas com sintomas de apneia do sono, como ronco alto e frequente ou silenciosas pausas na respiração durante o sono, devem consultar com um médico de medicina do sono certificado para uma avaliação profunda do sono".Os autores notaram que os resultados de seu estudo são consistentes com os resultados da pesquisa anterior, realizada nos EUA e na Espanha.A pesquisa foi apoiada por subsídios do Conselho Nacional de Pesquisa Médica e Saúde, na Austrália.A Academia Americana de Medicina do Sono relata que apneia obstrutiva do sono é um distúrbio do sono comum que afeta até sete por cento dos homens e cinco por cento das mulheres. Envolve episódios repetitivos de obstrução completa ou parcial das vias aéreas superiores que ocorrem durante o sono, apesar de um contínuo esforço para respirar. A opção de tratamento mais eficaz para OSA é a terapia de pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP, continuous positive airway pressure), que ajuda a manter as vias aéreas abertas, fornecendo um fluxo de ar através de uma máscara que é usada durante o sono.

Referência:

Nathaniel S. Marshall, Keith K.H. Wong, Stewart R.J. Cullen, Matthew W. Knuiman, Ronald R. Grunstein. Sleep Apnea and 20-Year Follow-Up for All-Cause Mortality, Stroke, and Cancer Incidence and Mortality in the Busselton Health Study Cohort. Journal of Clinical Sleep Medicine, 2014; DOI: 10.5664/jcsm.3600

Fonte: Science Daily

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Os eletrocardiogramas nas ambulâncias salvam vidas

Os eletrocardiogramas nas ambulâncias salvam vidas

21/04/2014

Pesquisadores relatam ontem que a obtenção de um eletrocardiograma em pacientes com infarto do miocárdio em uma ambulância ajuda a salvar suas vidas.

Levar a cabo o teste durante o traslado pode permitir aos hospitais planejar o tratamento correto para os pacientes, dizem os cientistas.

O professor Tom Quinn da Universidade de Surrey, Reino Unido, e sua equipe utilizaram valores de quase meio milhão de adultos hospitalizados por um infarto de miocárdio em hospitais da Inglaterra e Gales. Analisaram se tinha sido feito aos pacientes que eram levados para o hospital em ambulância um eletrocardiograma (ECG).

A morte ao cabo de 30 dias da hospitalização foi significativamente menos provável em pacientes nos que foi feito o eletrocardiograma na ambulância. No entanto, um terço deles não é submetido a este teste na ambulância e em alguns grupos é menos provável que seja feito este estudo eletrocardiográfico, entre eles, mulheres, idosos e pessoas de raça negra ou de minorias étnicas.

Não obstante, realizar um eletrocardiograma na ambulância foi o indicador mais potente para que um paciente recebesse tratamento para permeabilizar uma artéria coronária obstruída, o qual indubitavelmente reduz o dano cardíaco e melhora a sobrevida.

Os detalhes foram publicados no dia de ontem na revista médica Heart. O Professor Quinn disse: «Toda ambulância do NHS está equipada com um aparelho eletrocardiográfico. Nosso estudo é o primeiro em determinar que o teste realmente é associado a melhor sobrevida depois de um infarto de miocárdio».

«Os serviços de ambulância do NHS são comparados favoravelmente com os de países como os Estados Unidos, onde apenas em uma quarta parte destes pacientes é feito um eletrocardiograma, mas precisamos fazer mais para nos assegurar de que os grupos que não estão sendo submetidos ao teste recebam melhor atenção».

«Cabe esperar que nossos resultados confirmem aos socorristas a importância de levar a cabo um eletrocardiograma quando suspeitarem um infarto de miocárdio, e que também advirtam sobre os tipos de pacientes que na atualidade tem menos probabilidades de que sejam submetidos a este teste e que ficam mais vulneráveis a um prognóstico desfavorável».

Quinn, T. et al. Heart 16 de abril de 2014

Fonte: doctors.net.uk

http://www.medcenter.com/contentnews.aspx?pageid=128787&id=142924&tax_id=271&EMKT=1&langtype=1046&email=fernandomatos.enfermeiro@gmail.com&utm_source=Icommarketing&utm_medium=Email&utm_content=NL%202014%20Gral%2013%20BR2304&utm_campaign=Icommarketing%20-%20_NEWSLETTER%20GRAL%20BR%20-%20NL%202014%20GRAL%2013%20BR%20.PO001319%20A

Sobre a Dengue

Sobre a Dengue

A palavra dengue tem origem espanhola e quer dizer "melindre", "manha". O nome faz referência ao estado de moleza e prostração em que fica a pessoa contaminada pelo arbovírus (abreviatura do inglês de arthropod-bornvirus, vírus oriundo dos artrópodos).

História da Dengue 

O mosquito transmissor da dengue, o Aedes aegypti, foi introduzido na América do Sul através de barcos (navios negreiros) provenientes da África, no periodo período colonial, junto com os escravos. Houve casos em que os barcos ficaram com a tripulação tão reduzida que passaram a vagar pelos mares, constituindo os "navios-fantasmas"

O que é Dengue? 

O dengue é uma doença infecciosa causada por um arbovírus (existem quatro tipos diferentes de vírus do dengue: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4), que ocorre principalmente em áreas tropicais e subtropicais do mundo, inclusive no Brasil. As epidemias geralmente ocorrem no verão, durante ou imediatamente após períodos chuvosos.

O dengue clássico se inicia de maneira súbita e podem ocorrer febre alta, dor de cabeça, dor atrás dos olhos, dores nas costas. Às vezes aparecem manchas vermelhas no corpo. A febre dura cerca de cinco dias com melhora progressiva dos sintomas em 10 dias. Em alguns poucos pacientes podem ocorrer hemorragias discretas na boca, na urina ou no nariz. Raramente há complicações.

O que é Dengue Hemorrágico?

Dengue hemorrágico é uma forma grave de dengue. No início os sintomas são iguais ao dengue clássico, mas após o 5º dia da doença alguns pacientes começam a apresentar sangramento e choque. Os sangramentos ocorrem em vários órgãos. Este tipo de dengue pode levar a pessoa à morte. Dengue hemorrágico necessita sempre de avaliação médica de modo que uma unidade de saúde deve sempre ser procurada pelo paciente.

O que é Dengue Tipo 4? 

O avanço do vírus tipo 4 da dengue pelo Brasil é uma ameaça à saúde pública. Não pelo vírus em si, que não é mais nem menos perigoso que os tipos 1, 2 e 3, mas pela entrada em ação de mais uma variação do microorganismo.

Existem quatro tipos do vírus da dengue: O DEN-1, o DEN-2, o DEN-3 e o DEN-4. “Causam os mesmos sintomas. A diferença é que, cada vez que você pega um tipo do vírus, não pode mais ser infectado por ele. Ou seja, na vida, a pessoa só pode ter dengue quatro vezes”, explica o consultor de dengue da Organização Mundial da Saúde (OMS), Ivo Castelo Branco.

“Em termos de classificação, estamos falando do mesmo tipo de vírus, com quatro variações”, explica Marcelo Litvoc, infectologista do Hospital Sírio-Libanês, em São Paulo. “Do ponto de vista clínico, são absolutamente iguais, vão gerar o mesmo quadro”, esclarece o médico.

A explicação do problema provocado pelo vírus 4 está no sistema imunológico do corpo humano. Quem já teve dengue causada por um tipo do vírus não registra um novo episódio da doença com o mesmo tipo. Ou seja, quem já teve dengue devido ao tipo 1 só pode ter novamente se ela for causada pelos tipos 2, 3 ou 4.

“Quanto mais vírus existirem, maior a probabilidade de haver uma infecção”, resume Caio Rosenthal, infectologista e consultor do programa Bem Estar, da TV Globo. Se houvesse só um tipo de vírus, ninguém poderia ter dengue duas vezes na vida.

A possibilidade da reincidência da doença é preocupante. Caso ocorra um segundo episódio da dengue, os sintomas se manifestam com mais severidade. “Existe certa sensibilização do sistema imunológico e ele dá uma resposta exacerbada”, afirma Litvoc.

Esta reação exagerada do sistema imunológico é um problema. Pode causar inflamações e, por isso, aumenta o risco de lesões nos vasos sanguíneos, o que levaria à dengue hemorrágica. Um terceiro episódio poderia ser ainda mais grave, e um quarto seria mais perigoso que o terceiro.

Qual a causa?

A infecção pelo vírus, transmitido pela picada do mosquito Aedes aegypti, uma espécie hematófaga originária da África que chegou ao continente americano na época da colonização. Não há transmissão pelo contato de um doente ou suas secreções com uma pessoa sadia, nem fontes de água ou alimento.

Como tratar?

Não existe tratamento específico para dengue, apenas tratamentos que aliviam os sintomas. 
Deve-se ingerir muito líquido como água, sucos, chás, soros caseiros, etc. Os sintomas podem ser tratados com dipirona ou paracetamol. Não devem ser usados medicamentos à base de ácido acetil salicílico e antiinflamatórios, como aspirina e AAS, pois podem aumentar o risco de hemorragias.

Mosquito da Dengue

Mosquitos

  

A dengue pode ser transmitida por duas espécies de mosquitos (Aëdes aegypti e Aëdes albopictus), que picam durante o dia e a noite, ao contrário do mosquito comum, que pica durante a noite. Os transmissores de dengue, principalmente oAëdes aegypti, proliferam-se dentro ou nas proximidades de habitações (casas, apartamentos, hotéis), em recipientes onde se acumula água limpa (vasos de plantas, pneus velhos, cisternas etc.).

O Aedes aegypti

O Mosquito Aedes aegypti mede menos de um centímetro, tem aparência inofensiva, cor café ou preta e listras brancas no corpo e nas pernas.

Costuma picar nas primeiras horas da manhã e nas últimas da tarde, evitando o sol forte, mas, mesmo nas horas quentes, ele pode atacar à sombra, dentro ou fora de casa. Há suspeitas de que alguns ataquem também durante a noite.

O indivíduo não percebe a picada, pois no momento não dói e nem coça. 

Modo de transmissão
A fêmea pica a pessoa infectada, mantém o vírus na saliva e o retransmite.
A transmissão ocorre pelo ciclo homem-Aedes aegypti-homem. Após a ingestão de sangue infectado pelo inseto fêmea, transcorre na fêmea um período de incubação. Após esse período, o mosquito torna-se apto a transmitir o vírus e assim permanece durante toda a vida. Não há transmissão pelo contato de um doente ou suas secreções com uma pessoa sadia, nem fontes de água ou alimento.

Período de incubação

Varia de 3 a 15 dias, mas tem como média de cinco a seis dias.

O Ciclo do Mosquito

  

O ciclo do Aedes aegypti é composto por quatro fases: ovo, larva, pupa e adulto. As larvas se desenvolvem em água parada, limpa ou suja. Na fase do acasalamento, em que as fêmeas precisam de sangue para garantir o desenvolvimento dos ovos, ocorre a transmissão da doença.

O seu controle é difícil, por ser muito versátil na escolha dos criadouros onde deposita seus ovos, que são extremamente resistentes, podendo sobreviver vários meses até que a chegada de água propicia a incubação. Uma vez imersos, os ovos desenvolvem-se rapidamente em larvas, que dão origem às pupas, das quais surge o adulto.

O único modo possível de evitar a transmissão da dengue é a eliminação do mosquito transmissor. 

A melhor forma de se evitar a dengue é combater os focos de acúmulo de água, locais propícios para a criação do mosquito transmissor da doença.

Sintomas da Dengue 

Confira os sintomas da Dengue

O tempo médio do ciclo é de 5 a 6 dias, e o intervalo entre a picada e a manifestação da doença chama-se período de incubação. É só depois desse período que os sintomas aparecem. Geralmente os sintomas se manifestam a partir do 3° dia depois da picada do mosquitos.

Dengue Clássica

 Febre alta com início súbito.
 Forte dor de cabeça.
 Dor atrás dos olhos, que piora com o movimento dos mesmos.
 Perda do paladar e apetite.
 Manchas e erupções na pele semelhantes ao sarampo, principalmente no tórax e membros superiores.
 Náuseas e vômitos·
 Tonturas.
 Extremo cansaço.
 Moleza e dor no corpo.
 Muitas dores nos ossos e articulações.

Dengue hemorrágica

Os sintomas da dengue hemorrágica são os mesmos da dengue comum. A diferença ocorre quando acaba a febre e começam a surgir os sinais de alerta:

 Dores abdominais fortes e contínuas.
 Vômitos persistentes.
 Pele pálida, fria e úmida.
 Sangramento pelo nariz, boca e gengivas.
 Manchas vermelhas na pele.
 Sonolência, agitação e confusão mental.
 Sede excessiva e boca seca.
 Pulso rápido e fraco.
 Dificuldade respiratória.
 Perda de consciência.

Na dengue hemorrágica, o quadro clínico se agrava rapidamente, apresentando sinais de insuficiência circulatória e choque, podendo levar a pessoa à morte em até 24 horas. De acordo com estatísticas do Ministério da Saúde, cerca de 5% das pessoas com dengue hemorrágica morrem.

O doente pode apresentar sintomas como febre, dor de cabeça, dores pelo corpo, náuseas ou até mesmo não apresentar qualquer sintoma. O aparecimento de manchas vermelhas na pele, sangramentos (nariz, gengivas), dor abdominal intensa e contínua e vômitos persistentes podem indicar a evolução para dengue hemorrágica. Esse é um quadro grave que necessita de imediata atenção médica, pois pode ser fatal.

É importante procurar orientação médica ao surgirem os primeiros sintomas, pois as manifestações iniciais podem ser confundidas com outras doenças, como febre amarela, malária ou leptospirose e não servem para indicar o grau de gravidade da doença.

Prevenção da Dengue

A prevenção é a única arma contra a doença. A melhor forma de se evitar a dengue é combater os focos de acúmulo de água, locais propícios para a criação do mosquito transmissor da doença. Para isso, é importante não acumular água em latas, embalagens, copos plásticos, tampinhas de refrigerantes, pneus velhos, vasinhos de plantas, jarros de flores, garrafas, caixas d´água, tambores, latões, cisternas, sacos plásticos e lixeiras, entre outros.

Dicas para combater o mosquito e os focos de larvas

Fonte: http://www.dengue.org.br/index.html