SINDROME DE PARRY ROMBERG
PESQUISA GLOBAL COM 205 PESSOAS, UTILIZANDO INTERNET
DOUTOR JON STONE
Dept Clinical Neurosciences
Western General Hospital
Edinburgh, UK
Tradução feita por Vladimir Bosio (vladibosio@uol.com.br) Maio, 2007
Obrigado a todos que participaram!
Obrigado a cada um que participou desta pesquisa nos últimos 12 meses. Esta é uma versão atualizada do relatório que alguns de vocês receberam cerca de seis meses atrás. Estou contente em relatar que tive 214 respostas através da internet, de todos os lugares do mundo. Isto é muito mais do que o numero de respostas que eu estava esperando. Sou particularmente grato a Theresa Hildebrand e Marilyn Neal da Romberg Connection, que ajudaram a promover este estudo através do seu site, e pelo seu suporte pessoal. Também estou em divida com Adele Liu que conduziu uma pesquisa anterior e me deu uma serie de idéias úteis assim como ajuda pessoal. Obrigado também a Ann Houliston em Edimburgo, que me ajudou muito em alguns aspectos do estudo.
Espero que a informação da pesquisa possa ser de algum interesse cada um. Como vocês verão, se trata de uma situação na qual conhecemos muito pouco a respeito. Esta é a primeira vez que um grande número de pacientes participa em um estudo de pesquisa para se ter uma idéia sobre os vários sintomas são comuns na síndrome, quem ela afeta e o quão útil as pessoas julgam os diversos tratamentos aos quais tem se submetido.
Introdução
Como vocês provavelmente sabem, a síndrome de Parry Romberg é uma condição na qual existe um encolhimento dos tecidos e às vezes do osso de uma das metades da face. Ocasionalmente afeta os dois lados. Elas se sobrepõem com uma outra condição, o escleroderma de “golpe de sabre”, em um percentual tal que algumas pessoas se questionam se não são mais ou menos a mesma coisa.
Vários problemas foram relatados como sendo associados com a síndrome, incluindo problemas nos olhos, enxaqueca, epilepsia e problemas com braços e pernas mas as condições são tão raras que tem sido difícil ter uma idéia do quanto possam ser comuns esses sintomas, ou se não são os mesmos que teriam uma pessoa sem a síndrome.
Existem incertezas similares a respeito de tratamentos. é difícil para os cirurgiões acumularem experiência com esta condição, assim a pesquisa tentou dar alguma idéia do quão bem sucedida a cirurgia tem sido às pessoas.
Finalmente, espero que a pesquisa, colocando junto uma grande quantidade de pessoas com esta condição possa trazer aspectos surpreendentes da síndrome que não haviam sido esclarecidos antes, e que possa ajudar a aumentar o nosso conhecimento a respeito.
Conduzir a pesquisa foi certamente um prazer e uma experiência educacional para mim. Eu não posso realmente fazer justiça ao total de detalhada informação que todos enviaram a mim, mas farei o meu melhor.
Quem, onde e quanto comum?
Cento e trinta e sete pessoas responderam à pesquisa inicial (118 mulheres e 19 homens). Cento e vinte e nove responderam à segunda parte da pesquisa. A idade média das pessoas que responderam foi de 33 anos (o mais jovem 4 anos, o mais velho 64). Noventa e dois por cento são destros.
Abaixo vocês podem ver uma tabela de onde as pessoas que responderam à pesquisa moram. Tive respostas de pessoas de todas as origens étnicas, embora a maioria fosse branca.
Assumindo que Parry Romberg não esteja se transformando em uma síndrome nem mais rara e nem mais comum, e usando os dados da faixa de 31 a 40 anos, a conclusão pode ser que ela afete ao menos 1 a cada 700.000 pessoas. Como é razoável pensar que mesmo na faixa de 31 a 40 anos há pessoas que não tenham respondido à pesquisa, eu estimaria que esta razão seja na verdade algo em torno de 1 a cada 250.000 pessoas.
Diagnostico
A idade media para o inicio da síndrome resultou em 10 anos, embora existam casos de início constatado ao nascimento e aos 50 anos.
Em media há um atraso de 4 anos entre os primeiros sintomas e o diagnostico, mas novamente aqui algumas pessoas foram diagnosticadas logo no inicio e outras tiveram uma longa e horrível espera pelo diagnostico.
A tabela abaixo mostra os diferentes rótulos usados pelos seus médicos para descrever a condição. Os números somam mais do que 100% porque alguns deram mais do que um rótulo (classificação)
Localização e Severidade da Atrofia (ou golpe de sabre)
Perguntei como vocês classificariam, quanto à severidade, a sua doença e essas foram as respostas.
Todos têm alguma forma de atrofia afetando a face.
Em 50% das pessoas o lado afetado é o direito, em 48% o esquerdo e em 2% ambos.
Perguntei:- havia uma linha vindo para baixo da cabeça à testa, terminando no canto do olho; ou terminando no meio da sobrancelha; ou no meio da testa.
- se afetava a bochecha
- se havia uma incidência ou linha sobre o queixo
(nota da tradução: havia fotografias para explicar/guiar as respostas, as fotografias estão no texto original).
| Face - | 100% | (48% esquerda, 50% direita, 2% ambos). | ||||||
| Testa | - como uma linha | 51% - | 10% no canto do olho | |||||
| 20% no meio da sobrancelha | ||||||||
| 19% dentro de um cm do centro da testa | ||||||||
| - envolvimento da testa em algum modo | 63% | |||||||
| Problemas nos olhos ou na visão | 49% | |||||||
| Bochechas | 75% | |||||||
| Lábios | 55% | |||||||
| Dentes / gengivas | 50% | |||||||
| Língua | 25% (todos no mesmo lado) | |||||||
| Queixo | 43% | |||||||
| Sobreposição “golpe de sabre” com semi atrofia facial – 61% dos pacientes com golpe de sabre tem incidência na face também. | ||||||||
| Braços | 9% (74% no mesmo lado da face, 24% no oposto) | |||||||
| Tronco | 14% (81% no mesmo lado da face, 19% no oposto) | |||||||
| Pernas | 10% (75% no mesmo lado da face, 25% no oposto) | |||||||
| Alguma perna, tronco ou braço | 19% | |||||||
Envolvimento do braço, tronco ou pernas é incomum, afetando cerca de 1 em cada 5. Quando ocorre, é usualmente no mesmo lado afetado na face mas algumas no oposto. Algumas pessoas relataram apenas alguns sinais de atrofia no corpo. Essas são normalmente chamadas "morpheas". Não coletamos bons dados com relação à perda de cabelo ou pigmentação mas muitos relataram manchas de perda de cabelo e áreas onde a cor da pele tornou se mais escura ou mais pálida que a pele ao redor da mancha.
Quanto Parry Romberg se sobrepõe com Golpe de Sabre?
Uma das perguntas que eu estava muito interessado em tentar responder. Como se pode ver da tabela acima, 61% das pessoas que disseram ter sido diagnosticadas com golpe de sabre ou escleroma linear também tiveram envolvimento da face. Não parece, no entanto, que as duas condições são sobrepostas e que elas certamente estão acima do mesmo problema.
Problemas Associados
Epilepsia
11% das pessoas relataram um histórico de epilepsia.
Como um neurologista, eu estava particularmente interessado em quanto esta epilepsia tem em comum com a síndrome.
Como a epilepsia afeta de 2 a 5% da população, alguns desses casos (os 11%) podem simplesmente serem casuais. No entanto, nove pessoas relataram convulsões onde um lado do corpo puxa e isto quase certamente está relacionado à síndrome. Duas destas pessoas tiveram convulsões afetando o corpo no mesmo lado afetado da face e em quatro destas pessoas o lado afetado foi o oposto. Epilepsia iniciou se a uma idade media de 9 anos após os primeiros sintomas faciais, mas em muitos casos aconteceu ao mesmo tempo mas não há certeza de que o resultado é confiável. Genericamente falando a epilepsia parece ter sido fácil de controlar ou cessava espontaneamente.
Enxaqueca
Foi perguntado às pessoas se elas tinha algum tipo de dor de cabeça relacionado a enxaqueca, 52% disseram que sim. Isto parece ser um grande problema para quem tem a síndrome, embora não haja muitos relatos sobre isso em livros.
Em 55% dos casos onde há a enxaqueca, esta tende a ser em um lado da cabeça, em 90% das vezes no mesmo lado afetado pela síndrome.
Doze dos entrevistados relataram zumbidos ou fraquezas juntamente com a enxaqueca, isso normalmente ocorre em casos de enxaqueca, qualquer que seja sua causa. Em 50% destas pessoas o zumbido e o entorpecimento ocorre no mesmo lado da síndrome, e 15% no oposto.
Muitos relataram que as enxaquecas são muito difíceis de controlar.
Muitas das descrições pareciam ser como se os entrevistados tivessem dores de cabeça sim e não por um longo período de tempo, a ponto de desenvolver um tipo crônico de dor de cabeça, que é o que normalmente acontece nos piores casos de enxaquecas.
Ocasionalmente, enxaquecas em quem tem a síndrome podem ser associadas com mudanças no tamanho da pupila, o que pode ser persistente
Dores na Face
46% de vocês reportaram dores faciais, o que, assim como as enxaquecas, parece ser comum em quem tem a síndrome. Quando vocês mencionaram o lado da dor, este era sempre o mesmo lado da síndrome.
Vocês descreveram um número de diferentes tipos de dor, variando de tipo leve, quase imperceptíveis, sensações ocasionais a mais freqüentes, queimaduras ou choque elétrico. Frequentemente transformou se em uma dor mais persistente em suas faces. Novamente, isto não é algo que parece ter tido muita atenção na literatura medica.
Sintomas Visuais
46% de vocês relataram algum problema no olho do lado afetado. Sintomas comuns incluem retração do globo ocular (pequeno afundamento do olho), o olho aparentemente caído um pouco ou dificuldade em fechar as pálpebras, deixando o olho seco e vulnerável a infecções. Alem disso, 17% de vocês tiveram inflamação do olhos, seja como resultado da secatividade do olho ou espontaneamente inflamado por uma outra causa qualquer.
Mãos Frias
31% de vocês disseram apresentar mãos frias frequentemente. Perguntei esta questão porque dois dos pacientes que conheci me relataram este sintoma e o mesmo parecia não ser particularmente reconhecido. Muitos de vocês parecem ter este problema frequentemente mas talvez isto não esteja ligado à síndrome. Creio que devemos interpretar isso com muito cuidado, se perguntássemos a uma centena de pessoas sem a síndrome se essas apresentam mãos frias, provavelmente elas diriam que sim.
Sintomas nas mandíbulas
35% de vocês relataram problemas com as mandíbulas. Dificuldades comuns foram problemas para abrir ou fechar, sensação de mandíbula bloqueada onde não era possível mover. Alguns de vocês relataram dores ou sensações de estalos. Um ou dois dos entrevistados relataram que se submeteram a cirurgia na mandíbula também.
Depressão ou Ansiedade
Muitas pessoas me disseram após eu ter lançado a primeira pesquisa que se sentiam muito para baixo ou muito cansadas, assim decidi estudar mais cuidadosamente isso na segunda pesquisa.
Questionários não são o modo ideal para avaliar como as pessoas se sentem a respeito dos seus problemas, e eles certamente não dão um bom entendimento a respeito da complexidade envolvida em ter a síndrome. No entanto, de acordo com o questionário, 46% de vocês apresentam uma ansiedade significante, 28% marcaram mesmo como altamente significante. Níveis de depressão foram muito mais baixos com somente 10% marcando significante para depressão e apenas 5% como altamente significante. Espero que esta parte da pesquisa evidencie aos seus médicos que, embora não muitos sejam afetados, conforme os dados da pesquisa, ter a síndrome tem um impacto emocional que deve ser considerado e tratado corretamente.
Outras Condições Médicas
Abaixo uma tabela com outras condições medicas que lhes perguntei a respeito. Muitas são condições de auto imunidade. Talvez a coisa mais interessante a respeito desta tabela é a alta incidência de problemas na tiróide (incidência muito maior do que na população em geral). Depressão também parece ser um pouco superior do que na população em geral. Para as outras condições, os números são tão baixos que não creio haver nenhuma conclusão.
| Lupus (SLE) | 4 | 2% |
| Escleroma sistêmico | 9 | 5% |
| Artrite reumática | 7 | 4% |
| Síndrome de Raynud | 6 | 3% |
| Esclerose múltipla | 0 | 0% |
| Doença inflamatória Bowel | 9 | 5% |
| Problemas de Tiróide | 19 | 10% |
| Ankylosing Spondylitis | 3 | 2% |
| Inflamação no olho | 28 | 14% |
| Asma | 28 | 14% |
| Síndrome crônica do cansaço | 16 | 8% |
| Depressão | 69 | 35% |
| Vitiligo | 33 | 17% |
Grupos Sanguíneos
Perguntei sobre os grupos sanguíneos. Para aqueles de vocês que sabiam qual era o grupo sanguíneo, 44% tinham A, 35% O, 17% B e 2% AB. Isso é mais ou menos o que se esperaria e portanto não parece haver nenhuma relação particular. Status do fator RH também nada demonstrou.
O que causa a Síndrome de Parry Romberg?
Eu não teria a pretensão de que esta pesquisa pudesse nos dar uma resposta a esta questão, mesmo assim estava interessado em algumas questões pra ver se haveria algum progresso.
é hereditário ou genético? (histórico familiar de Parry Romberg ou de semi atrofia facial)
Sete dos 205 (3%) disseram que havia alguém na família que tinha com assimetria na face. Devo dizer que nenhum foi definitivamente diagnosticado com Parry Romberg e é importante reconhecer que existem outras causas para uma aparente assimetria facial. Muitas pessoas tem faces levemente assimétricas, assim um pouco de assimetria não é anormal. Ainda mais outras condições tais como Bell’s Palsy podem resultar em um lado da face fraco, o que pode ser semelhante a uma semi atrofia. Dado que muitos de vocês devem estar interessados, eu montei uma tabela com as respostas das pessoas que disseram que tinham alguém na família com um problema similar.
| 1. | Minha avó. Ela nunca foi diagnosticado mas o problema é igual ao meu. Ela tem dois lábios pequenos em um lado e uma marca no queixo. A minha é mais perceptível enquanto que a dela você tem que realmente prestar atenção para perceber. |
| 2. | Minha filha esta mostrando sintomas de semi atrofia facial e a assimetria foi confirmada pelo doutor. O doutor disse que ela tem assimetria orbital e que algumas vezes as crianças tem assimetria e que esta pode se compensar mais tarde, possivelmente na adolescência. Ele não tem toda a certeza de que possa ser Parry Romberg. |
| 3. | Talvez uma tia, mas ela morre jovem e nunca foi diagnosticada. Todos costumavam perguntar quem a havia ferido quando ela era criança, devido à assimetria em seu rosto. |
| 4. | Mas minha avó, de quem tomo conta, tem o lado esquerdo menor também. O rosto do meu pai é ligeiramente menor no espelho. O rosto de minha avó ficou nítido quando ela ficou mais velha. |
| 5. | Minha mãe e meu avo nasceram ambos com assimetria facial que não progrediu durante a vida deles. Também tiveram sinais de cabelo branco e minha mãe teve vitiligo na pele, que piorou (concentrado nas mãos e na face). Minha mãe também teve olhos que não combinavam um com o outro. Ela me disse que uma vez um medico lhe disse, nos anos 60, que ela tinha algum tipo de síndrome rara, mas ela não se lembra como era chamada. Nunca lhe causou nenhuma dificuldade e nunca lhe causou nenhuma mudança durante sua vida, exceção ao vitiligo. (Autor: provavelmente esta è um descrição de algo conhecido como microssomia semi facial, conhecida por ser genética e de algum modo diferente da síndrome de Parry Romberg) |
| 6. | “Meu marido se recorda de um tio “que “ “tinha algo errado na face”, mas deve ter sido alguma atrofia muscular”. Seu irmão mais velho também tem algo na face. Ele não consegue fechar seus lábios totalmente e seus dentes estão sempre aparecendo |
| 7. | Estou incerto se minha irmã de 11 anos tinha algo ou não. |
Acho que podemos concluir a partir destes resultados que permanece a possibilidade que em uma quantidade muito pequena dos casos há o risco que na família alguém também desenvolva a síndrome, mas ao nível de um a cada trinta.
Com que freqüência há um histórico familiar de problemas de imunidade ou epilepsia?
Perguntei se havia alguém na família com alguma condição medica que vocês achassem ser relevante. Trinta e um de vocês mencionaram problemas médicos, mas nenhuma tendência surgiu destes casos.
Somente 8% de vocês tem alguém na família com um histórico de epilepsia. Frequentemente era um parente distante e não penso que exista alguma conexão neste sentido.
Inicio
Perguntei a vocês se achavam que algo pudesse ter iniciado a síndrome. E lhes permiti fazer qualquer comentário relevante a respeito
Machucados / Feridas
38% de vocês relataram algum tipo de acidente na cabeça quando crianças. O problema com esta pergunta é que isto pode ser algo perfeitamente dento da media geral da população e, portanto, não ter nenhuma relação.
No entanto, 25 de vocês (12%) relataram machucados que vocês sentiram serem relevantes. Estes incluíram alguns casos de choques que tiveram pontos ou infecção, com a atrofia começando a partir desta, no mesmo lugar. Isto ou significa que os machucados são relevantes para iniciar a síndrome ou talvez esta estivesse para começar mesmo assim, e escolheu um ponto de menor resistência na face. Eis alguns exemplos relatados:
- houve um arranhão de cachorro bem no lugar onde começou
- antes do inicio da doença, minha filha chocou se com o seu irmão causando uma grande contusão na sua testa. Duas semanas mais tarde ela colidiu se com um canto de parede, também causando mais contusão, que nunca desapareceu.
- Fui atingido na testa (lado direito) por uma bola e os sintomas pareciam como se a contusão tivesse desaparecido. Mas durou bem seis meses.
- Cai quando tinha 9 anos, batendo bem forte minha cabeça
- Mais ou menos um mês antes, eu percebi um escurecimento da minha face e do meu pescoço, eu havia sido atingido bem forte varias vezes no lado esquerdo da minha face, sempre achei isso apenas uma coincidência
O que podem acelerar a síndrome
28% de vocês disseram que a sua Parry Romberg pareceu acelerar em algum momento após ter começado
Gravidez ou parto?
Das que responderam sim a esta questão, 68% responderam que a coisa piorou durante a gravidez ou após o parto. Alguns de vocês foram meio vagos a respeito, mas sete relataram que definitivamente piorou após o parto e sete relataram que não. Já que foram somente 25% de vocês, acho que isso significa que muitas de vocês ficaram grávidas sem notar alguma mudança na síndrome.
Deixei aberta uma seção final para que marcassem outras causas pelas quais a síndrome pudesse ter piorado e um terço de vocês disseram que stress piora, 8% acham que cirurgia ou alguma batida na cabeça pode ter acelerado, 3% acharam que uma infecção ou a adolescência pode também ter acelerado.
O que pode fazer frear ou parar
48% de vocês disseram que a síndrome ou freou ou parou completamente, suspeito que esse valor possa ter sido maior, mas provavelmente perguntei de modo errado.
Foi difícil ter uma idéia do quanto normalmente a síndrome dura. Para muitos de vocês ela pareceu parar e recomeçar por varias vezes durante a vida e muitos de vocês desenvolveram o problema bem rápido, e tiveram ele parando rápido também.
Investigações
Não há investigações que especificamente precisam ser feitas para diagnosticar esta condição, dado que a condição clínica é diagnosticada pela aparência da face e de tecidos macios. Alguns de vocês tiveram um CT scan do cérebro (62%), MRI do cérebro (44%) ou eletro encefalogramas (19%).
Tratamentos
Cirurgia
Cirurgia foi de longe o tratamento mais comum que as pessoas usaram (63%). Certamente o resultado da cirurgia depende muito de onde e quando vocês a fizeram e o quão ruim a atrofia estava no momento. No entanto, coletei dados básicos a respeito de quanto satisfatórias foram as cirurgias, apresentados na tabela abaixo:
| % | Bem sucedida (%) | Razoavelmente bem sucedida (%) | Não bem sucedida (%) | |
|---|---|---|---|---|
| Qualquer tipo de cirurgia | 62 | |||
| Injeção de gordura | 39 | 19 | 53 | 28 |
| Procedimento flap / pedicle | 19 | 24 | 55 | 21 |
| Implante ósseo | 11 | 45 | 41 | 14 |
| Injeção de silicone | 8 | 13 | 38 | 50 |
Outras operações
| Injeções de alloderm | 2 | ambos com sucesso |
| Expansor de tecidos | 2 | ambos sem sucesso |
| Cirurgia a laser | 1 | sucesso razoável |
| Injeção de stylane | 1 | bem sucedida |
| Injeção de goretex | 1 | razoável |
| “extirpação” da atrofia | 2 | bem sucedida e razoável |
Foram uma grande variedade de experiências cirúrgicas.
Como se pode notar da tabela, cirurgias podem ser bem sucedidas. Algumas pessoas ficaram muito felizes com a cirurgia. A principal razão pela qual as injeções de gordura não foram bem sucedidas foi que a gordura foi simplesmente absorvida rapidamente após a injeção.
Ocasionalmente, à medida que as pessoas envelheceram após a injeção de gordura, o lado da injeção tornou se mais inchado que o outro, e neste caso foi necessário remover então a gordura anteriormente aplicada.
Aparentemente os doutores tentaram um diverso número de cirurgias e injeções. Olhando para os resultados não parece haver anda que indique esta ou aquela. Não sou um cirurgião plástico, portanto penso que seja melhor seguirem o que um cirurgião plástico possa indicar. Talvez o único comentário desta seção seja que os dois pacientes que disseram que tiveram um “expansor de tecidos” inseridos em suas faces tiveram depois vários problemas inclusive com infecção.
Tratamento Médico
Alguns poucos de vocês tentaram tratamentos com drogas para tentar controlar a atrofia. Esteróides (cortisona e prednisolona) – 8%; metotrexato – 4%; azotioprina (Imuran) – 1,5%; penicilamina – 2,2%; hemoglobina intravenosa – 0,7%.
Há relatos de que isso tenha funcionado em casos isolados mas isto não foi sistematicamente avaliado. Uma pessoa que tomou hidroxicloroquina (plaquenil) pareceu pensar que isso ajudou a frear o processo e alguém mais teve sucesso com metotrexato. Todas essas drogas são danosas na medida em que afetam o sistema imunológico e devem ser prescritos por um especialista. Dado que Parry Romberg é uma condição que pode às vezes parar sozinha, é importante lembrar que alguns desses sucessos podem ser pura coincidência. Eu não recomendo o uso desta pesquisa como um guia para o tratamento dom remédios.
Conclusões
Parry Romberg é uma doença rara, mas talvez não tão rara como outras
Presume se que afete 2 a cada 1 milhão de pessoas, talvez mais
Pode afetar mais mulheres que homens, mas talvez isto seja porque mulheres são mais abertas a responderem pesquisas pela internet
Não afeta mais um lado do que outro, e sua condição parece muito com a condição de “golpe de sabre”, que talvez sejam a mesma coisa
Enxaqueca e dores faciais são comuns, afetando cerca de 50% dos que tem a síndrome
Epilepsia é rara, afetando apenas 10%
Ter mãos constantemente firas pode ser um sintoma de Parry Romberg
Ansiedade é comum, depressão menos
Não há evidências definitivas que é hereditária
Há casos onde uma batida ou acidente tenha ocorrido pouco antes do início dos sintomas
Há casos que indicaram piora durante a gravidez e após parto
Estresse pode piorar os sintomas, porque aparentemente abaixa o sistema imunológico e esse pode afetar os efeitos da síndrome
Vários procedimentos cirúrgicos foram testados, muitos dos quais com sucesso
Pode haver uma ligação entre Parry Romberg e problema de tiróide
Pensamentos Finais
Como tudo isso se relaciona como que já sabemos sobre Parry Romberg? Espero que os resultados desta pesquisa não seja decepcionante, Parry Romberg tem sido um mistério para os doutores desde oprimeiro caso descrito, e ainda temos uma vaga idéia do que possa causar. Algumas pesquisa francesas tem demonstrado que animais podem desenvolver sintomas semelhantes se parte do nervo que abastece a face (ou parte do abastecimento de sangue ao nervo) for interrompido. Mas de um modo geral Parry Romberg pode representar uma combinação de um número de fatores trabalhando juntos, ilustrados no esquema abaixo:
Meu principal objetivo ao realizar esta pesquisa era dar a alguém recém diagnosticado com Parry Romberg uma idéia a respeito dos vários sintomas que esta nova condição pode trazer. Espero ter conseguido fazer isso.
Gostaria de agradecer todos os que me ajudaram. Foi realmente um prazer me corresponder com todos e aprender mais a respeito desta condição.
Atenciosamente
Doutor Jon Stone
Edimburgo, Escócia, fevereiro de 2002.
Doutor Jon Stone
Edimburgo, Escócia, fevereiro de 2002.
Última atualização em 26 de fevereiro de 2014
Fonte: http://www.therombergsconnection.com/dr_stone_survey/DrStone_Portuguese/DrStone_Portuguese.html
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