Distúrbios do olfato

Controvérsias & Interfaces

Distúrbios do olfato

Smell disorders

Alberto Starzewski Júnior, Tatiana Gregório, Alexandre Sgavioli Ribeiro

Médicos otorrinolaringologistas

Arthur Guilherme, L.B.S. Augusto

Professor assistente doutor do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo.

Trabalho realizado na Santa Casa de São Paulo - SP. Correspondência: R. Cesário Motta Junior, 112 - Vila Buarque - CEP 01221-020 Pavilhão Conde de Lara - 4o. andar - Departamento de Otorrinolaringologia.

Unitermos: olfato, desordens do olfato, modalidades sensoriais.

Unterms: smell olfaction disorders, sensorial modalities.

Numeração de páginas na revista impressa: 78 à 84 Resumo Desordens olfativas são comuns na prática clínica do otorrinolaringologista e habitualmente são ignorados pela comunidade médica. Acarretam problemas sociais, psicológicos e nutricionais, prejudicando a qualidade de vida do indivíduo. Objetivo: Avaliar o perfil dos pacientes com queixas olfativas, verificando suas causas e tipos de perda. Forma de estudo: Clínico retrospectivo. Casuística e método: Foram estudados 23 pacientes com queixas olfativas acompanhados no Ambulatório de olfato do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo. Foram avaliados com anamnese geral e específica, exame físico com nasofibroscopia e teste de olfato da Universidade de Connecticut – Connecticut Chemosensory Clinical Research Center. Resultados: Dos 23 pacientes, 20 apresentaram alteração no teste de olfato. Os resultados obtidos quanto aos tipos de perda foram 30,4% hiposmia unilateral, 26,1% hiposmia bilateral, 21,7% hiposmia em uma cavidade nasal com anosmia contralateral e 8,7% anosmia bilateral. Quanto às causas, encontrou-se polipose nasal (30%), rinites (15%), desvio de septo nasal (10%), infecção de vias aéreas superiores (20%), trauma cranioencefálico (10%), cirurgia neurológica (5%) e idiopática (5%).Conclusão: A avaliação dos pacientes com queixas de perda de olfato mostrou que há predomínio de hiposmia em relação à anosmia e que as principais causas são as doenças nasossinusais, infecção de vias aéreas superiores e trauma cranioencefálico. Introdução Distúrbios olfativos são comuns na prática clínica do otorrinolaringologista. Nos Estados Unidos da América do Norte, pelo menos 2.000.000 de pessoas apresentam alterações quimiossensoriais, ou seja, olfativas e gustativas(1). Os neurônios (receptores) olfatórios estão localizados na mucosa olfatória (neuroepitélio olfatório), que se distribui por sob a lâmina cribriforme do etmóide, porção superior do septo (10 mm superiores) e parte da concha superior. Existem cerca de dez milhões de neurônios olfatórios no ser humano, com uma meia-vida de 30/60 dias, e que são capazes de distinguir dez mil odorantes diferentes(1,2). Cada neurônio olfatório envia um dendrito em direção à superfície epitelial, em cuja extremidade se encontra uma dilatação, a vesícula olfatória, de onde se projetam os cílios olfatórios (10-30/célula). Do pólo basal do neurônio parte um axônio não mielinizado, que atravessa a membrana basal e lâmina própria, onde se unem a outros axônios para formar a fila olfatória, que atravessa os forames da lâmina cribriforme na forma de nervo olfatório (10-20 filetes por lado). Cada nervo olfatório faz sinapse no bulbo olfatório com os dendritos das células mitral/tufosa (segundo neurônio) e interneurônios, numa região chamada de glomérulo olfatório. Os axônios mielinizados das células mitral/tufosa seguem pelo trato olfatório e se projetam para centros corticais superiores por meio das estrias olfatórias lateral e medial(3-5). Dessa forma, podemos classificar as deficiências olfativas em três grandes grupos: condutivas, sensório-neurais e centrais. As deficiências olfativas condutivas são aquelas causadas por uma obstrução de qualquer natureza da cavidade do nariz que impede os odorantes de atingir a mucosa olfatória. O neuroepitélio olfatório é saudável morfofuncionalmente, mas desordens específicas da cavidade do nariz bloqueiam a passagem do ar às suas regiões mais superiores. As deficiências olfativas sensório-neurais são aquelas em que a lesão se localiza ou no neuroepitélio ou nos nervos olfatórios. Elas podem ser subdivididas em dois grupos (de acordo com a localização da lesão): epitelial (sensorial) ou neural. As deficiências olfativas centrais são aquelas em que a lesão se dá no bulbo, trato e estrias olfatórias ou em alguma região dos centros corticais da olfação. As deficiências olfativas mistas são aquelas em que há mais de uma causa envolvida na perda do olfato (p. ex.: uma causa condutiva e sensório-neural associadas)(6). Como exemplos de deficiências condutivas citamos as alterações anatômicas da cavidade do nariz (desvio de septo, hipertrofia de conchas) e as doenças nasossinusais, como rinite alérgica, polipose nasal e tumores. Como deficiência sensorial clássica temos a infecção de vias aéreas superiores (IVAS), senilidade, radio/quimioterapia e uso de drogas intranasais (vasoconstritores, cocaína). Como causa de deficiência neural temos o trauma cranioencefálico (TCE) em que há lesão dos nervos olfatórios, como deficiência sensório-neural temos o diabetes mellitus, a exposição a substâncias tóxicas (ácido sulfúrico, amônia, benzeno, cádmio, chumbo, níquel, pesticidas, solventes) e, como causas centrais, doença de Alzheimer, Parkinson, demências, esclerose múltipla, acidente vascular encefálico, TCE que comprometa as vias olfatórias centrais etc.(1,7). Outras causas que podem levar à deficiência olfativa são o uso de determinados medicamentos, epilepsia, enxaqueca, depressão, esquizofrenia, hipocondria e histeria. A rinossinusite, uma afecção bastante comum na prática otorrinolaringológica, pode causar uma deficideficiência olfativa condutiva, por acúmulo de secreção/edema na cavidade nasal, e/ou uma deficiência sensorial, pois pode induzir também à apoptose dos neurônios olfatórios(8). As queixas olfativas são classificadas em: anosmia (completa perda do olfato) hiposmia (diminuição do olfato) hiperosmia (aumento do olfato) disosmia (distorção da percepção olfativa) que, por sua vez, é subdividida em parosmia (quando há estímulo ambiental desencadeante) e fantosmia (sem a presença de estímulo, ou seja, alucinação). A cacosmia é uma forma de disosmia que pode ser tanto uma parosmia ou fantosmia, porém a sensação olfativa será sempre de um odor desagradável. A agnosia olfativa é a inabilidade de identificar ou de classificar um odorante, embora apropriadamente percebido(1,7), e a presbiosmia implica em uma hiposmia relacionada à idade avançada(5). Habitualmente, problemas olfativos são ignorados pela comunidade médica por parecerem insignificantes, já que raramente apresentam risco de vida ao paciente, porém comumente acarretam problemas sociais, psicológicos e nutricionais, afetando a qualidade de vida do indivíduo(1,2,4,5). O olfato é essencial em situações rotineiras, como saborear comidas e bebidas, alertar o indivíduo contra incêndio, presença de gases tóxicos e alimentos deteriorados(1,2). Diversas profissões necessitam da via olfatória íntegra, como, por exemplo, cozinheiros, bombeiros, profissionais de comida, provadores de bebidas, trabalhadores com gás natural e substâncias industriais e químicas(2). Com o intuito de determinarmos o provável fator etiológico e grau de deficiência olfativa, de acordo com o exposto acima, avaliamos um grupo de indivíduos com queixas olfativas que procuraram o Ambulatório de Distúrbios do Olfato do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo. Casuística e método Realizou-se um estudo descritivo e retrospectivo com base no levantamento de prontuários de pacientes de nossa Instituição. De janeiro a março de 2008, os pacientes com queixas olfativas que procuraram o Departamento de Otorrinolaringologia de nosso hospital foram incluídos em nossas estatísticas. Após anamnese geral, anamnese específica para queixas nasais e exame físico (com nasofibroscopia) todos realizaram o Teste de Olfato da Universidade de Connecticut - Connecticut Chemosensory Clinical Research Center (CCCRC)(9). A causa condutiva foi definida de acordo com os achados do exame físico e nasofibroscopia nos casos de polipose nasal, rinites e desvio de septo nasal (DSN). Foram classificados em perda sensorial/neural/sensório-neural/central os pacientes com exame físico ou nasofibroscopia normais e com sua perda associada a um fator desencadeante, como, por exemplo, após TCE, cirurgia neurológica, exposição a solventes (ocupacional) e IVAS. Os dados coletados foram tabulados e discutidos com base na literatura. Resultados Foram avaliados 23 pacientes, sendo 14 homens e 9 mulheres, com idade variando entre 12 e 70 anos, com a moda entre 31 e 50 anos (12 pacientes). Destes pacientes, 52,2% queixaram-se de hiposmia, 39,1 % de anosmia e 8,7% de cacosmia. Todos citaram que sua desordem era bilateral. De acordo com as características da queixa, 39,1% informaram que seu problema ocorreu de forma súbita, 47,8% foram apresentando piora gradual e 60,9% apresentavam sua queixa de forma contínua, sem situações ou ocasiões de melhora. Após o teste de olfato (CCCRC)(9) observamos uma diferença em relação aos dados obtidos na anamnese. Apenas 20 (87%) pacientes realmente apresentavam problemas olfativos, sendo 30,4% com hiposmia unilateral, 26,1 % com hiposmia bilateral, 21,7% com hiposmia e anosmia contralateral e 8,7 % com anosmia bilateral (Gráfico 1). Nos 20 casos com desordem olfativa confirmada pelo teste CCCRC, dividimos a perda em condutiva ou sensorial/neural/sensório-neural/central, de acordo com o fator etiológico. Tivemos neste grupo de estudo 55% de perdas condutivas, 40% sensoriais/neurais/sensório-neural/centrais e 5% idiopática (Gráfico 2). Um paciente não apresentava alterações em seu exame ou fator desencadeante explícito, ficando como provável causa idiopática. Como este tinha 70 anos, interrogou-se uma possível presbiosmia (Gráfico 2). Nos pacientes com causa condutiva, encontraram-se oito pacientes (72%) com hiposmia, dois pacientes (19%) com anosmia e um paciente (9%) com anosmia em uma cavidade nasal associada à hiposmia severa contralateral. Todos os pacientes com IVAS apresentaram hiposmia como resultado e todos com TCE revelaram anosmia em uma cavidade nasal associada à hiposmia severa na outra. Gráfico 1 - Alterações de olfato referidas pelos pacientes e confirmadas pelo teste CCCRC. Gráfico 2 - Etiologia das perdas de olfato confirmadas. Discussão Brämerson et al., em 2004, analisaram 1.387 voluntários em um estudo randomizado, encontrando uma prevalência de disfunção olfativa de 19,1% (265 indivíduos). Dessa população, 69,8% (185 pessoas) apresentaram hiposmia e 30,2% (80 indivíduos), anosmia(4). No atual estudo se obteve resultado semelhante. Dentre os 20 pacientes que apresentaram resultados alterados no teste CCCRC, 13 (65%) apresentaram hiposmia e 7 (35%) apresentaram anosmia, incluindo quatro com anosmia unilateral e hiposmia severa contralateral. Encontraram-se, como principais causas de desordesordens olfativas, as doenças nasossinusais (polipose nasal, rinite e desvio de septo nasal), IVAS e TCE, que, juntas, representaram 85% das causas. Essas três causas são apontadas como as mais importantes por diversos autores, em cujas casuísticas apresentaram conjuntamente porcentagens que variaram de 50% a 57,4%(1,9,11). No presente estudo as doenças nasossinusais representaram a principal causa das perdas olfativas (55%), seguida pelas infecções de vias aéreas superiores (20%) e pelo TCE (10%). Cain et al.(9), Cowart et al.(3) e Hazouri et al.(5) confirmam essa ordem de freqüência. Seiden et al., analisando 428 pacientes, encontraram resultados um pouco distintos em relação à freqüência, com 18% das perdas olfativas relacionadas ao TCE, 18% a IVAS e 14% a doenças nasossinusais(11). Essa diferença, no entanto, pode estar relacionada à nossa pequena casuística. Causas condutivas de desordens olfativas podem ser tratadas e, na maioria das vezes, evoluem satisfatoriamente, já que raramente o neuroepitélio olfatório está lesado(1,11). Por isso, o diagnóstico adequado dessas causas é importante, justificando o exame otorrinolaringológico minucioso, com nasofibroscopia e exame de imagem quando preciso(1,11). Em nossa casuística, 72% dos pacientes com perda olfativa de causa condutiva apresentaram hiposmia como resultado do teste aplicado, 9% anosmia em uma cavidade nasal associada à hiposmia severa contralateral e 19% anosmia. Seiden et al., estudando 60 pacientes com perda olfativa de causa condutiva, encontraram situação diferente, com anosmia como principal resultado (58%), seguida por hiposmia (38%), observando ainda que 83% dos pacientes tratados com corticóide sistêmico apresentaram melhora(11). Em nosso ambulatório, uma paciente com diagnóstico de polipose nasal apresentava anosmia no primeiro teste e após tratamento com corticóide intramuscular evoluiu com normosmia. Os demais pacientes não foram reavaliados após a conduta inicial adotada devido ao tempo curto de observação clínica. Entre as perdas olfativas sensoriais, a IVAS é descrita como sendo a principal causa, com freqüência de 25% a 33%(6). Todos os pacientes que evoluíram com queixa olfativa após IVAS apresentaram hiposmia no teste, dos quais um referiu cacosmia, queixa de difícil confimação pelo teste de Connecticut(8). Na literatura, se encontrou hiposmia prevalecendo sobre anosmia nesses casos, além de ser a cacosmia apontada como uma queixa freqüente(3,11). Um dos mecanismos propostos de disfunção pós-viral é o dano ao neuroepitélio olfatório(2,3,5,7). Um terço dos pacientes tende a melhorar após seis meses, mas se a disfunção persistir por mais tempo, o prognóstico de recuperação é mais reservado(7). De 5% a 30% dos pacientes com TCE evoluem com desordem olfativa. O grau dessa se correlaciona com a gravidade do trauma, sendo permanente na maioria dos casos. O ponto de lesão do nervo olfatório mais freqüente é na lâmina cribriforme(1,2,3,5). No entanto, também pode-se observar lesão do trato olfatório, bulbo olfatório e lobo temporal demonstradas em ressonância nuclear magnética(1). Nossos pacientes com TCE apresentaram anosmia em uma cavidade nasal associada à hiposmia severa contralateral, o que está de acordo com a literaturadesordens olfativas, as doenças nasossinusais (polipose nasal, rinite e desvio de septo nasal), IVAS e TCE, que, juntas, representaram 85% das causas. Essas três causas são apontadas como as mais importantes por diversos autores, em cujas casuísticas apresentaram conjuntamente porcentagens que variaram de 50% a 57,4%(1,9,11). No presente estudo as doenças nasossinusais representaram a principal causa das perdas olfativas (55%), seguida pelas infecções de vias aéreas superiores (20%) e pelo TCE (10%). Cain et al.(9), Cowart et al.(3) e Hazouri et al.(5) confirmam essa ordem de freqüência. Seiden et al., analisando 428 pacientes, encontraram resultados um pouco distintos em relação à freqüência, com 18% das perdas olfativas relacionadas ao TCE, 18% a IVAS e 14% a doenças nasossinusais(11). Essa diferença, no entanto, pode estar relacionada à nossa pequena casuística. Causas condutivas de desordens olfativas podem ser tratadas e, na maioria das vezes, evoluem satisfatoriamente, já que raramente o neuroepitélio olfatório está lesado(1,11). Por isso, o diagnóstico adequado dessas causas é importante, justificando o exame otorrinolaringológico minucioso, com nasofibroscopia e exame de imagem quando preciso(1,11). Em nossa casuística, 72% dos pacientes com perda olfativa de causa condutiva apresentaram hiposmia como resultado do teste aplicado, 9% anosmia em uma cavidade nasal associada à hiposmia severa contralateral e 19% anosmia. Seiden et al., estudando 60 pacientes com perda olfativa de causa condutiva, encontraram situação diferente, com anosmia como principal resultado (58%), seguida por hiposmia (38%), observando ainda que 83% dos pacientes tratados com corticóide sistêmico apresentaram melhora(11). Em nosso ambulatório, uma paciente com diagnóstico de polipose nasal apresentava anosmia no primeiro teste e após tratamento com corticóide intramuscular evoluiu com normosmia. Os demais pacientes não foram reavaliados após a conduta inicial adotada devido ao tempo curto de observação clínica. Entre as perdas olfativas sensoriais, a IVAS é descrita como sendo a principal causa, com freqüência de 25% a 33%(6). Todos os pacientes que evoluíram com queixa olfativa após IVAS apresentaram hiposmia no teste, dos quais um referiu cacosmia, queixa de difícil confimação pelo teste de Connecticut(8). Na literatura, se encontrou hiposmia prevalecendo sobre anosmia nesses casos, além de ser a cacosmia apontada como uma queixa freqüente(3,11). Um dos mecanismos propostos de disfunção pós-viral é o dano ao neuroepitélio olfatório(2,3,5,7). Um terço dos pacientes tende a melhorar após seis meses, mas se a disfunção persistir por mais tempo, o prognóstico de recuperação é mais reservado(7). De 5% a 30% dos pacientes com TCE evoluem com desordem olfativa. O grau dessa se correlaciona com a gravidade do trauma, sendo permanente na maioria dos casos. O ponto de lesão do nervo olfatório mais freqüente é na lâmina cribriforme(1,2,3,5). No entanto, também pode-se observar lesão do trato olfatório, bulbo olfatório e lobo temporal demonstradas em ressonância nuclear magnética(1). Nossos pacientes com TCE apresentaram anosmia em uma cavidade nasal associada à hiposmia severa contralateral, o que está de acordo com a literatura, em que o resultado mais freqüente também foi anosmia(3,11). Um de nossos pacientes apresentou perda olfativa após neurocirurgia por aneurisma cerebral, a qual poderia ser decorrente de lesões nos nervos olfatórios, devido à excessiva manipulação do cérebro ou por comprometimento das vias olfatórias centrais durante o ato cirúrgico. No presente estudo se classificou um paciente com anosmia em uma cavidade nasal associada à hiposmia severa na outra cavidade como sendo de causa idiopática, porém ele possuía dois fatores causais na anamnese que poderiam atuar isolada ou conjuntamente como causadores da desordem e que são citados na literatura. O primeiro e mais relevante de acordo com a literatura é a idade do paciente (70 anos) e o segundo, o antecedente de tabagismo. Diversos trabalhos demonstraram o declínio da função olfativa com a idade(1,5,7,12). As razões deste declínio poderiam ser classificadas em duas hipóteses: morfológica, com redução do número dos neurônios olfatórios, e funcional, com a diminuição das suas atividades metabólicas relacionadas à recepção do estímulo sensorial e/ou a sua neurotransmissão(12). Doty (1979) demonstrou que em indivíduos maiores de 80 anos havia dano olfativo em 80% dos casos, sendo 50% anôsmicos. Entre 65 e 80 anos, 60% apresentavam hiposmia e 25%, anosmia(13). A exposição ao cigarro também é citada na literatura como possível causa de dano ao neuroepitélio olfatório(2,7). Um paciente teve a sua desordem olfativa classificada como causa ocupacional, pois sofreu acidente de trabalho com queda de solvente na cavidade nasal, evoluindo desde então com queixa de hiposmia. Solventes e outras substâncias tóxicas, como formaldeído, herbicida e pesticidas são citados na literatura como responsáveis por desordens olfativas. A concentração e o tempo de exposição apresentam relação direta com o potencial dano ao sistema olfatório, sendo geralmente permanente(1,7). Os pacientes com normosmia no resultado do teste CCCRC se queixavam de hiposmia (dois indivíduos) e cacosmia (um paciente). Este último apresentava síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA), que é uma causa de alteração do olfato citada na literatura(7). Independentemente da causa, alguns cuidados devem ser tomados por pessoas com perdas olfativas, como conferir o prazo de validade dos alimentos rotineiramente, além de cuidados com o gás de cozinha e substâncias inflamáveis. Tais orientações devem ser salientadas pelo médico, uma vez que representam situações de risco para pacientes com desordens olfativas. Conclusão A avaliação dos pacientes com queixas de perda de olfato comprovadas pelo teste do CCCRC mostrou que há predomínio de hiposmia em relação à anosmia de forma geral. Quanto às prováveis causas, as principais encontradas foram doenças nasossinusais, infecções de vias aéreas superiores e trauma cranioencefálico, observando-se nas duas primeiras hiposmia como principal cipal achado e anosmia em uma cavidade nasal associada à hiposmia severa contralateral nos traumas cranioencefálicos.

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