Pacientes Imunocomprometidos
Os pacientes
imunocomprometidos são aqueles cujos mecanismos normais de
defesa contra infecção estão comprometidos. Esses pacientes podem incluir,
entre outros, receptores de transplante e de implante, queimados, portadores do
vírus da imunodeficiência humana (HIV) e indivíduos com câncer.
Como o sistema imune do
paciente torna-se mais e mais comprometido, os organismos menos virulentos
progressivamente se tornam mais perigosos, deixando os pacientes com graves
defeitos imunológicos mais suscetíveis a um número e uma variedade maior de doenças
infecciosas. O quadro geral da imunossupressão do paciente determina seu risco
para infecção e é afetado pela interação de muitas variáveis, incluindo:1
A idade e a doença subjacente do paciente
A dose e a duração da terapia imunossupressora
O estado das defesas humoral e celular do hospedeiro
A integridade da pele e das mucosas do corpo
Fatores metabólicos, incluindo desnutrição, uremia,
hiperglicemia e disfunção hepática
Anormalidades do sistema reticuloendotelial (mais
notavelmente a ausência de função esplênica)
A presença ou ausência de infecções imunomoduladoras, como
HIV, citomegalovírus, vírus da hepatite e vírus Epstein-Barr
Pode-se encontrar um paciente
imunocomprometido em qualquer lugar do hospital. Com o aumento de intensas
terapias imunossupressoras para várias condições médicas, é provável que esses
pacientes estejam distribuídos por todo o hospital em vez de localizados em
apenas uma unidade.2
As medidas gerais de prevenção
e controle de infecções (PCI), como as precauções-padrão, devem ser seguidas
para evitar infecções em populações imunocomprometidas. Além disso, existem
estratégias únicas que devem ser empregadas para evitar infecções nesses
pacientes. As precauções gerais serão examinadas primeiro, e depois seguidas
por uma discussão dos tipos diferentes de pacientes imunocomprometidos e das
estratégias de redução de risco relacionadas a estes.
Estratégias para evitar
infecções em pacientes Imunocomprometidos
A lista a seguir apresenta algumas estratégias gerais de PCI que
devem ser usadas para cuidar de pacientes imunossuprimidos a fim de reduzir o
seu risco de infecção:3,4
Não reduzir a acidez gástrica, pois ela é uma barreira
contra patógenos.
Certificar-se de que os pacientes receberam todas as
imunizações exigidas. Fornecer vacinas inativas de acordo com as diretrizes do
Advisory Committee on Immunization Practices.
Obedecer às exigências de higiene das mãos.
Seguir as diretrizes de isolamento.
Não administrar unilateralmente a profilaxia
antimicrobiana, pois não foi demonstrado que ela reduz a mortalidade, bem como
pode levar a toxicidade e fungos em excesso e levar a resistência bacteriana.
Identificar pacientes com risco de desenvolvimento de
pneumonia e usar as melhores práticas para evitar que ela se desenvolva nesse
grupo de alto risco.
Evitar expor os pacientes a fontes d’água, como
bebedouros, pias e galões, e máquinas de gelo, pois elas podem agir como reservatório
de patógenos.
Não fornecer alimentos crus, como frutas e vegetais a
esses pacientes, pois podem conter patógenos. Usar uma dieta neutropênica ou
alimentos cozidos.
Proibir ou restringir flores ou plantas em áreas de alto
risco ou seguir precauções rigorosas quando manuseá-las, pois elas contêm flora
microbiana.
Usar as precauções adequadas quando da entrada de visitas.
Os visitantes devem ser avaliados para garantir que não apresentam infecção:
visitantes doentes não devem entrar nem crianças com menos de 12 anos – exceto
se tiverem aprovação de um médico.
Além disso, é importante
orientar os visitantes sobre seus papéis na transmissão de infecção e os riscos
que representam para os pacientes imunocomprometidos. Eles devem receber treinamento
sobre o uso de equipamento de proteção individual (EPI) e lavagem das mãos.
Não permitir a visitação de animais para pacientes com
isolamento por contato.
Limpar e desinfetar os brinquedos dos pacientes
pediátricos imunocomprometidos, pois representam risco para transmissão de
infecção entre pacientes. Os brinquedos devem ser limpos regularmente ou quando
estiverem muito sujos com uso de água e sabão para remover sujeira e secreções,
seguido de desinfecção com um desinfetante atóxico ou solução de água sanitária
diluída e, depois, enxaguados. Brinquedos de pano ou de pelúcia devem ser
proibidos, pois são contaminados mais facilmente e servem como reservatórios
para patógenos.
O uso de salas com ventilação de fluxo de ar laminar é
opcional. Embora esse sistema de ventilação filtre o ar para remover
Aspergillus nos quartos, o qual representa um risco para pacientes
imunocomprometidos, não há indicação de que esse nível de filtração seja
necessário.
Dica
Os hospitais devem usar diretrizes rigorosas para cuidar de flores
e plantas vivas em áreas com pacientes imunocomprometidos.
As recomendações a seguir podem reduzir o risco de infecções por
esses objetos:1
Os pacientes não devem entrar em contato com plantas e
flores, mas, se ocorrer o contato, devem usar um gel à base de álcool logo após.
As plantas e flores devem ser manuseadas por profissionais
de assistência à saúde (PASs) que não têm contato com pacientes.
Os PASs que cuidam dos pacientes devem usar luvas ao
manusear plantas e flores.
Os PASs devem lavar suas mãos após o contato com plantas e
flores.
A água nos vasos deve ser trocada a cada 48 horas.
Os PASs devem jogar a água dos vasos em pias que não
estejam próximas dos pacientes e desinfetar os vasos.
Realização da limpeza do
ambiente
Políticas e procedimentos escritos devem ser colocados em prática
na limpeza com o intuito de reduzir o risco de infecção para pacientes
imunocomprometidos, e a equipe de serviços ambientais deve ser treinada e
confiável. Tais políticas e procedimentos de limpeza devem tratar
especificamente da questão da poeira. Conforme discutido no Capítulo 6, a
poeira é composta de milhares de partículas, incluindo micro-organismos que
podem levar a infecção.
A poeira deve ser evitada com a limpeza diária e retirada das
superfícies horizontais. Os métodos de limpeza que geram poeira, como varrer a
seco ou retirar pó, devem ser evitados. Quando os pacientes estão internados
por longo período, como no caso de tratamento de câncer ou transplantes, as
famílias devem ser incentivadas a reduzir desordem, pois ela dificulta a
limpeza e é o “paraíso” da poeira.4
Os quartos dos pacientes imunocomprometidos
devem ser totalmente limpos pelo menos uma vez ao dia com um desinfetante
aprovado pela U.S. Environmental Protection Agency (EPA)[*].
Os pacientes não devem ser expostos à formação de vácuo que possa levar à
formação de aerossol de esporos de fungos.5
Dica
Quando parte do hospital está em reforma, são necessárias medidas
de contenção, como barreiras adequadas e pressão negativa dentro do local de
construção para proteger os pacientes imunocomprometidos.2
Considerações especiais
para receptores de transplante
Os pacientes de transplante estão sob risco de infecções
associadas à assistência à saúde, oportunistas e relacionadas à comunidade. De
fato, as infecções são o principal determinante no quadro do paciente de
transplante.6 Em parte, isso ocorre porque
os pacientes que aguardam alguns tipos de transplante, incluindo coração,
pulmão e fígado, estão sujeitos a longos períodos de internação no hospital.
Durante esse período, é comum adquirirem infecção.
Para evitar a infecção no
pós-transplante, é essencial identificar e erradicar qualquer infecção no
paciente antes do transplante.7 Isso pode
ser feito por meio de uma triagem abrangente e de exames que incluem um longo
histórico médico, social, de viagens e residência. As viagens e a residência
são importantes, pois os patógenos comuns a algumas áreas geográficas podem
aumentar o risco de infecção. O exame dos dentes, dos ouvidos, do nariz e da
garganta podem ajudar a determinar a necessidade de tratamento de infecção do
seio nasal ou extração de dente antes do transplante.8
Uma revisão da história de
infecções do paciente também é útil para determinar os riscos de futuras
infecções, pois os patógenos endêmicos do hospital em que o paciente estava
antes do transplante podem ser diferentes daqueles presentes no hospital em que
será feito o transplante.6 É importante
realizar estudos sorológicos para algumas infecções. A vacinação para
papilomavírus humano (HPV), herpes-zóster, catapora, tétano, difteria,
coqueluche, pneumonia, gripe, meningite, poliomielite, rotavírus e hepatite B
também deve ser avaliada.6,9 A triagem
para tuberculose também é válida.6
A triagem do doador é uma parte
importante do PCI para os receptores de transplante. A United Network of Organ
Sharing exige exames específicos para várias infecções, incluindo HIV,
hepatite, vírus do Oeste do Nilo, entre outras10 (ver Destaque 18.1). Os hospitais
podem exigir exames adicionais se forem necessários. Além das triagens de
doenças infecciosas, os hospitais devem ter a história médica e social completa
de potenciais doadores. Essa história pode incluir imunizações, infecções,
viagens, exposição ocupacional, história social e qualquer comportamento de
risco, como uso de drogas, encarceramento ou hábitos sexuais.6
Destaque 18.1
Infecções investigadas para receptores de
transplante
Citomegalovírus
Vírus da imunodeficiência humana 1, 2 (HIV)
Vírus linfotrófico de células T humana
Antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg)
Anticorpo do núcleo da hepatite B (HbcAb)
Anticorpo de superfície da hepatite B
Vírus da hepatite C (HCV)
Sífilis
Tuberculose (TB)
Vírus Epstein-Barr
Os candidatos a transplante são
avaliados para várias infecções antes da cirurgia.
Fonte: United Network for Organ Sharing: At a Glance. www.unos.org/PublicComment/pubcommentPropSub_247.pdf (acessado em 15 de maio de 2010).
A revisão e comparação dos resultados da triagem do doador e do
receptor pode ajudar a identificar riscos de infecção e a necessidade de
terapia profilática ou preventiva para ambos.6
Além do risco de desenvolver
uma infecção antes ou após o transplante, os pacientes de transplante também
estão sob risco de exposição durante a cirurgia, que pode levar a infecção
pós-operatória.
É importante ficar alerta sobre
as infecções mesmo após o término da cirurgia e a alta do paciente. Durante o
primeiro mês após um transplante, com frequência inexiste infecção oportunista,
pois o estado de imunossupressão ainda não é suficiente para permitir que
organismos como Pneumocystis, Listeria, Legionella ou Aspergillus infectem o
paciente. O período de maior vulnerabilidade é de 1 a 6 meses após o
transplante.7
Dica
Durante os surtos de gripe na comunidade, os hospitais devem
proteger os pacientes imunossuprimidos, incluindo os de transplante, pois a
vacina e os tratamentos para gripe são menos eficazes nesses pacientes do que
nas pessoas com o sistema imune normal. Os pacientes de transplante que
adquirem gripe têm maior taxa de pneumonia viral e superinfecção bacteriana.7
Pacientes de transplante de células-tronco hematopoiéticas
Pacientes submetidos a transplante de células-tronco
hematopoiéticas podem se beneficiar ao serem instalados em quartos com
controles ambientais especiais. Esses quartos devem ter um sistema de ar particulado
de alta eficiência (HEPA) para filtrar o ar que entra, fluxo de ar direcionado,
pressão de ar positiva, quartos selados para evitar que o ar externo entre e
ventilação que forneça >12 trocas de ar por hora.11 Além
disso, as infecções bacterianas, fúngicas e virais comprometem seriamente a
saúde dos pacientes.
A descontaminação do trato intestinal com antibióticos pode ser
usada para evitar infecções bacterianas.12 As
infecções fúngicas, que são a principal causa de mortalidade relacionada a infecções
nesses pacientes, podem ser evitadas com a profilaxia com fluconazol ou outros
antibióticos.12
Os vírus, como o
citomegalovírus, podem ser controlados pelo exame do paciente antes do
transplante, seguido por profilaxia ou terapia de prevenção.123
Xenotransplante
Considerações especiais
para pacientes queimados
A causa número um de morbidade e mortalidade nos pacientes
queimados é a infecção.14 As queimaduras
aumentam as chances de aquisição de infecções, pois comprometem as defesas
imunológicas e físicas do paciente. A integridade da pele é uma defesa
importante contra infecções, e, quando ela está queimada, sua integridade é
rompida, tornando o indivíduo vulnerável.14 As
infecções mais comuns nos pacientes queimados surgem do Staphylococcus aureus
(incluindo S. aureus resistente a meticilina [MRSA]), enterococos (incluindo os
enterococos resistentes a vancomicina [VRE]), Pseudomonas aeruginosa e
enterobactérias.14
As estratégias de PCI
importantes para pacientes queimados incluem reforçar a higiene das mãos, da
vestimenta e o uso de luvas. A lavagem das mãos antes e após o contato é
essencial, e os PASs também devem usar as precauções-padrão. Aventais ou
jalecos devem ser usados antes do contato com o paciente e descartados antes de
deixar o quarto. Quando as luvas ficam sujas, elas devem ser trocadas antes de
continuar o cuidado com o mesmo paciente ou outro paciente.
Também deve ser feita a biópsia
da ferida da queimadura para procurar micro-organismos. A vigilância agendada
da colonização microbiana nesses pacientes deve incluir culturas de escarro e
da superfície da ferida três vezes por semana e culturas de urina e fezes duas
vezes por semana. É necessário fazer a reavaliação contínua dos resultados da
cultura e a correlação com os locais e o tratamento das infecções.15
Para evitar a infecção em
pacientes queimados, deve-se fazer o isolamento em quartos individuais, pois
isso reduz a incidência de infecções.15 Os
equipamentos, como os componentes da hidroterapia, devem ser limpos e
desinfetados antes do uso em cada paciente. Plantas, flores e aglomerações
devem ser proibidas nos quartos desses indivíduos, pois podem transportar
poeira e organismos gram-negativos. Os brinquedos também devem ser restritos,
devido à possibilidade de transportar bactérias.14
Questões especiais para
pacientes com o vírus da imunodeficiência humana
O HIV é um retrovírus que pode
levar à síndrome da imunodeficiência humana. Por causa da sua natureza, o HIV
suprime o sistema imune, apresentando risco para infecções, como pneumonia.
A infecção pelo HIV ocorre por
meio da transferência do sangue, sêmen, fluido vaginal, pré-ejaculado ou leite
materno. As vias de transmissão incluem relação sexual sem proteção, agulhas
contaminadas, leite materno e transmissão da mãe infectada para seu bebê
durante o nascimento. Não existe uma vacina eficaz para o HIV.16
Como o HIV é transmitido por
meio de fluidos corporais e agulhas, os PASs devem proteger a si próprios e a
outros pacientes usando as precauções-padrão (higiene eficaz das mãos e EPI
adequado) ao cuidar de pacientes soropositivos e descartando as agulhas usadas
(ver Fig. 18.1). Os PASs devem usar luvas ao tocar sangue, fluidos corporais,
superfícies ou equipamentos contaminados com essas substâncias.17 As luvas devem ser trocadas entre os
pacientes, e a higiene das mãos deve ser feita após a retirada desse EPI. Os
PASs que fazem flebotomias devem usar luvas se tiverem cortes, arranhões ou
outras lesões na pele; se estiverem sendo treinados para fazer flebotomia; se
houver possibilidade de contaminação com sangue; e para fazer teste de dedo ou
do pezinho em bebês e crianças.17
Os PASs também devem usar
máscaras, proteção para olhos e aventais no caso de risco de gotículas ou
respingos de sangue ou de fluidos corporais. Além disso, os hospitais devem ter
em vigor planos de profilaxia de acompanhamento pós-exposição como parte de
seus programas de saúde ocupacional.
Online
Visite www.jcrinc.com/GICH09/extras para obter uma cópia da revista de
Exposures to Blood, do CDC, que contém diretrizes sobre como evitar o HIV e
profilaxia pós-exposição.
A limpeza, desinfecção e esterilização de superfícies e
equipamentos de cuidado ao paciente são estratégias eficazes para controle de
transmissão e prevenção do HIV. Os Centers for Disease Control and Prevention
(CDCs) apresentam a seguinte lista como os princípios gerais para desinfetar
superfícies e reprocessar equipamentos de cuidado ao paciente com o HIV:18
Germicidas químicos padrão em concentrações muito menores
que as comumente usadas na prática podem inativar o HIV no sangue ou respingos
de fluidos corporais. As superfícies devem ser desinfetadas com um agente
tuberculocida registrado na EPA, um germicida registrado na EPA com ações
específicas para HIV ou uma solução de hipoclorito de sódio na diluição correta.
Os equipamentos não críticos podem ser limpos com um
detergente.
Os equipamentos semicríticos devem ser esterilizados se
possível e sofrer pelo menos desinfecção de alto nível.
Os equipamentos críticos devem ser esterilizados usando um
germicida químico registrado como esterilizante na EPA e liberado para uso em
dispositivos médicos pela U.S. Federal Drug Administration (FDA), ou usando
esterilização a vapor, óxido de etileno ou química.
Os dispositivos médico-hospitalares que precisam ser
esterilizados ou desinfetados devem ser completamente limpos para reduzir
material/biocarga antes de serem expostos ao processo de desinfecção ou
esterilização. Se for usado um esterilizante químico, devem ser obedecidas as
instruções do esterilizante e do fabricante do dispositivo.
Não são necessárias medidas excepcionais para desinfetar
paredes, chão ou outras superfícies. Diferentemente da hepatite B, o HIV não
pode sobreviver por longos períodos fora do corpo humano. Entretanto, a limpeza
e remoção da sujeira devem estar incluídas na rotina.
Considerações especiais
para pacientes com câncer
Vários tratamentos para câncer podem levar a efeitos colaterais
locais e sistêmicos, os quais podem deixar o paciente vulnerável a infecções,
como:19
A radio e a quimioterapia podem provocar inspiração de
micro-organismos, o que pode causar pneumonia em pacientes com câncer de cabeça
e pescoço.
Podem surgir bacteremia e varicela por causa da irradiação
total do corpo nos pacientes com linfoma de Hodgkin e não Hodgkin.
A irradiação do baço aumenta o risco de sepse.
A irradiação pode provocar infecções orais.
Pacientes submetidos a radioterapia pélvica têm risco de infecções
de pele na área perineal e infecções vaginais.
Pacientes pediátricos estão vulneráveis a neutropenia
induzida pela quimioterapia.20
Por causa desses riscos de
infecções devido às terapias para câncer, muitas estratégias de PCI são
direcionadas para evitar ou reduzir esses efeitos colaterais em pacientes com
essa doença. Muitas das precauções de PCI para esses pacientes são semelhantes àquelas
usadas para pacientes imunocomprometidos, incluindo higiene eficaz das mãos,
terapia antimicrobiana, uso de EPI ao tratar o paciente, entre outras.
Para pacientes com câncer que
receberam transplantes de medula óssea, deve estar disponível um ambiente de
proteção que inclua pressão positiva, tratamento do ar com filtro HEPA e
suprimento de água livre de Legionella. Também deve estar disponível uma equipe
especialmente treinada para cuidar do paciente adotando uma abordagem
multidisciplinar de PCI. Nesses pacientes, também deve-se avaliar o uso
prudente de agentes anti-infecciosos profiláticos, já que eles podem reduzir a
incidência de infecções bacterianas, fúngicas e virais. Higiene eficaz das
mãos, cuidado e manejo de cateteres intravasculares, controle da poeira e
seleção dos visitantes também são fundamentais para esse tipo de paciente.9
Referências
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immunocompromised host. Am J Infect Control 26:594–604, Dec. 1998.
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9. Marion N.: Hematopoietic stem cell transplantation. In
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Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, 2009, pp.
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Fonte: http://www.medicinanet.com.br/conteudos/qualidade-e-seguranca/5355/pacientes_imunocomprometidos.htm
Foto: Google = https://jornalpdr.com.br/index.php/2020/04/28/saude-e-imunidade/
Fernando Matos, Enfermeiro e Poeta Pernambucano,
Embaixador da Paz e Delegado Cultural pela OMDDH – Organização Mundial dos Defensores
dos Direitos Humanos e Delegado Cultural pela FEBACLA – Federação Brasileira
dos Acadêmicos das Ciências, Letras e Artes. Membro da Academia IPÊ – Academia Internacional
de Poetas e Escritores de Enfermagem.
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