Reações Adversas a Medicamentos
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Formulário
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Série
B. Textos Básicos de Saúde
MINISTÉRIO
DA SAÚDE
Secretaria
de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos
Departamento
de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos
Brasília
/ DF – 2010
José
Gilberto Pereira
A Organização Mundial de Saúde
(OMS) define reação adversa a medicamento (RAM) como “qualquer resposta
prejudicial ou indesejável e não intencional que ocorre com medicamentos em
doses normalmente utilizadas no homem para profilaxia, diagnóstico, tratamento
de doença ou para modificação de funções fisiológicas”. Não são consideradas
reações adversas os efeitos que ocorrem depois do uso acidental ou intencional
de doses maiores que as habituais (toxicidade absoluta)1-3.
Reação adversa a medicamento
também pode ser entendida como reação nociva e desagradável, resultante de
intervenção relacionada ao uso de um medicamento, cuja identificação permite
prever riscos de futura administração, assegurar a prevenção e tratamento específico,
bem como determinar alteração da dose ou cessação do tratamento1.
Reações
adversas a medicamentos são classificadas com base em
diferentes critérios. A classificação de RAM mais aceita atualmente foi
proposta por Rawlins e Thompson4, 5 que as
agrupa em reações do tipo A ou previsíveis e reações do tipo B ou imprevisíveis.
As reações do tipo A resultam
de uma ação ou de um efeito farmacológico exagerado e dependem da dose
empregada, depois da administração de um medicamento em dose terapêutica
habitual. São comuns, farmacologicamente previsíveis e podem ocorrer em
qualquer indivíduo e, apesar de incidência e repercussões importantes na
comunidade, a letalidade é baixa. Englobam reações produzidas por dose
excessiva relativa, efeitos adversos e secundários, citotoxicidade, interações
de medicamentos e características específicas da forma farmacêutica empregada.
Podem ser tratadas por meio ajuste de doses ou substituição do fármaco2, 4, 6, 7.
As reações do tipo
B caracterizam-se por serem totalmente inesperadas em relação às
propriedades farmacológicas do medicamento administrado, e são incomuns,
independentes de dose, ocorrendo apenas em indivíduos Susceptíveis e sendo
observadas frequentemente nopós-registro. Englobam as reações de
hipersensibilidade, idiossincrasia, intolerância e aquelas decorrentes de
alterações na formulação farmacêutica, como decomposição de substância ativa e
excipientes2, 4, 6, 7.
Esta classificação tem sido
gradualmente estendida e denominada por outras letras do alfabeto, incluindo
tipo C (reações dependentes de dose e tempo), D (reações tardias), E (síndromes
de retirada), e tipo F (reações que produzem falhas terapêuticas)5.
As consequências às Reações
adversas a medicamentos têm variedade, abrangendo desde reações de leve
intensidade ou pouca relevância clínica até as que causam prejuízo mais grave
como internações em hospital, incapacidade ou até morte. A letalidade por RAM
pode alcançar 5% dos indivíduos acometidos, e cerca da metade (49,5%) das
mortes e 61% das internações por RAM ocorrem em pacientes com 60 anos e mais.
Alguns estudos mostraram que cerca de 4% das admissões em hospital nos Estados
Unidos são devidas a RAM e que 57% destas reações não são reconhecidas no
momento da admissão. Somando-se pacientes com RAM sérias que exigem
internação àqueles com RAM ocorridas durante a permanência em
hospital atinge-se mais de 2,2 milhões de pessoas por ano, 6.000
pacientes por dia. Nas duas situações, segundo o consenso de vários
pesquisadores, em 32% a 69% essas reações são previsíveis8,
9.
Na
Europa estima-se que 3% a 8% das admissões em hospital são
consequentes de RAM. Este número pode chegar a 17% quando se trata de paciente
idoso. Já a incidência de RAM em pacientes hospitalizados atinge a casa dos 20%10. Na Inglaterra, verificou-se que 6,5% das
emergências hospitalares e 38.000 admissões hospitalares anuais ocorreram em
consequência de RAM11. Revisões sistemáticas e
metanálises recentes estimam que a taxa de mortalidade devida a RAM, na
população geral, é em torno de 0.15%12.
No Brasil, em
2000, identificou-se a ocorrência de 25,9% de RAM em pacientes
admitidos num hospital terciário, sendo que em 19,1% a reação foi causa da
admissão e 80,8% ocorreu durante a permanência no hospital13.
As RAM são mais comuns do que
se pode esperar e nunca se pode garantir que um medicamento seja completamente
seguro. A determinação precisa do número de RAM ocorridas é, entretanto,
virtualmente impossível devido a dificuldade em se avaliar a relação de
causalidade e pela baixa proporção de notificações de RAM. A variedade da
gravidade e dos medicamentos pelos quais são causadas e dos sítios de
ocorrência fazem da identificação de uma RAM um processo muito complexo14.
É sempre difícil estimar a
incidência de RAM com base em notificações espontâneas pela incerteza inerente
à estimação do denominador e do grau de subnotificação. No entanto, sempre que
possível, uma estimação de frequência deve ser apresentada de forma padrão,
como a recomendada pelo Council for International Organizations of Medical
Sciences (CIOMS)15, que classifica como muito
comuns aquelas cuja frequência ultrapasse 10%, comuns entre 1% e 10%, incomuns
entre 0,1% e 1%, raras entre 0,01% e 0,1% e muito raras quando menor que 0,01%.
O primeiro passo para se
identificar uma suspeita de RAM é distingui-la dos erros de
medicação. Estes consistem em desvios no processo de tratamento, incluindo
erros de prescrição, transcrição da prescrição, dispensação, administração ou
monitoria. Todavia, RAM advindas de erros de tratamento farmacológico acontecem
e são consideradas previsíveis16.
De maneira geral, alguns dos
seguintes aspectos devem ser observados na identificação e estabelecimento de
validade de uma suspeita de RAM: existência de dados epidemiológicos prévios,
relação temporal com o uso do fármaco, resposta diante da cessação e reintrodução
do fármaco, identificação de causas alternativas, presença de alterações nos
exames de laboratório ou na concentração plasmática do fármaco suspeito, ou de
ambos17.
Outro enfoque na identificação
de RAM refere-se à gravidade com que se apresentam. Aquelas
consideradas de leve a moderada são geralmente encontradas durante a realização
de ensaios clínicos, já as graves e sérias requerem maior atenção, uma vez que
a incidência ocorre principalmente na pós-comercialização, podendo
determinar a elevação dos custos em saúde e prejuízo irreparável aos pacientes
afetados. Uma RAM grave é designada pela intensidade com que ocorre, enquanto a
de natureza séria diz respeito aos possíveis desfechos da reação, determinado o
quanto ameaçadora e fatal ela pode ser, ou pelo poder de produzir sequelas
incapacitantes no paciente14.
As reações sérias
normalmente apresentam-se em sítios dermatológicos e hematológicos e
são caracterizadas pela interação do fármaco com o sistema imune humano. O que
mais preocupa nesses tipos de reações é que não se pode prever a ocorrência
delas, tornando-as em potente ameaça. Desta forma, a maneira
de preveni-las seria não administrar o medicamento16.
A máxima primum no nocere (em
primeiro lugar não causar dano) fundamenta o que na atualidade se denomina
relação benefício-risco terapêutico, e implica no uso racional dos
medicamentos. A partir do conhecimento e das provas científicas, a decisão
clínica torna-se mais reflexiva e assertiva, de maneira a buscar maiores
graus de segurança para o paciente por ocasião das intervenções terapêuticas 18. Desta forma, a ciência e as atividades relativas
à identificação, avaliação, compreensão e prevenção dos efeitos adversos ou
qualquer outro problema relacionado com medicamentos é denominada farmacovigilância3.
Em farmacovigilância, o
primeiro alerta que descreve o problema de segurança com o uso de um
medicamento é denominado sinal, o que pode ser compreendido como comunicado de
informação sobre uma possível relação causal entre um evento adverso e um
medicamento, sendo a relação desconhecida ou documentada previamente de maneira
incompleta. Normalmente mais de uma notificação é necessário para gerar um
sinal, dependendo da gravidade do caso e da qualidade da informação. A
identificação do sinal é uma das metas mais importantes da farmacovigilância;
todo o processo de avaliação de benefício risco depende da identificação
eficiente de sinais, com base na notificação espontânea de RAM. Estas
notificações são cuidadosamente estudadas e classificadas em uma base de dados.
Um padrão é estabelecido por método científico de cálculo segundo tabelas de
dados e isto dá uma ideia razoável dos sinais com probabilidade de se elevarem
a efeitos adversos19.
Todo o escopo do programa
internacional de vigilância dos medicamentos na pós-comercialização tem
sede no Uppsala Monitoring Centre da Organização Mundial da Saúde. É para este
centro que seguem as notificações de ocorrências de RAM originadas nos 98
países membros. Nos últimos cinco anos, Nova Zelândia, Estados Unidos, Suíça e
Austrália têm se destacado quanto a número de notificações de RAM enviadas ao
centro, que acumula desde sua criação, em 1968, até o momento, mais de cinco
milhões de notificações20.
O Brasil integra o programa
desde 2001, quando foi criado o Centro Nacional de Acompanhamento de
Medicamentos (CNMM) e implantado o Sistema Nacional de Farmacovigilância. O
CNMM está situado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), mais
especificamente na Gerência de Farmacovigilância. O Sistema encontra-se em
desenvolvimento e vem utilizando algumas estratégias de expansão como a Rede de
Hospitais Sentinela, o Programa de Farmácias Notificadoras, o Notivisa, sistema
eletrônico de notificação de eventos adversos e queixas técnicas de
medicamentos, e a exigência de elaboração e envio à autoridade sanitária dos
Relatórios Periódicos de Farmacovigilância (RPF) pelas empresas detentoras de
registros de medicamentos no país21.
Em apoio ao Sistema Nacional de
Farmacovigilância, os Centros de Informação sobre Medicamentos (CIM) e os
Centros de Informação e Assistência Toxicológica (CIAT) são serviços
apropriados de apoio ações de vigilância de medicamentos e reações adversas,
entre outras. Atuando, segundo as características de cada um, como fonte de
informação farmacológica, terapêutica e toxicológica atualizada, objetiva,
oportuna e independente, e de assistência toxicológica, com base na literatura
científica internacionalmente reconhecida22.
O CNMM está apto a receber as
notificações de RAM provenientes de todo território nacional. No entanto, para
que o sistema se concretize, são necessários sensibilização e reconhecimento
pelos profissionais da saúde quanto a importância e a repercussão de se
consolidar dados sobre RAM, e consequentemente a integração desses profissionais
ao sistema21.
A notificação de suspeita de
RAM é voluntária, portanto, sua prossecução depende totalmente do interesse e
da responsabilidade do profissional com relação ao paciente atendido e com a
saúde da sociedade. As autoridades sanitárias orientam para que sejam
notificadas ao menos as RAM ocorridas com
medicamentos recém-introduzidos no mercado, ou ainda que sejam
fatais, ameaçadoras, incapacitantes, que resultem em internação ou aumento de
permanência no hospital, que determinem anomalias congênitas, ou que sejam
clinicamente graves12, 16.
Ainda, retornando à questão da
relação benefício-risco do uso de medicamentos, se torna evidente que
a consolidação no sistema, das RAM ocorridas no país, pode subsidiar decisões
para alterações de bulas, restrições de uso e até a retirada de medicamentos do
mercado ou mudança da categoria de venda destes produtos pela autoridade
sanitária reguladora3, 21.
Voltando-se para os
recursos fármaco terapêuticos empregados no país, verifica-se que vários
medicamentos, cuja venda foi condenada em outros países, são comumente
utilizados por nossa população. Verifica-se também que, embora provas
científicas apontem para a retirada desses medicamentos do mercado, ainda assim
se faz necessário que dados fármaco epidemiológicos de caráter local sejam
fornecidos pela rede de saúde, tendo em vista melhorar a eficiência da
regulação de medicamentos no país. Desta forma, pode-se contribuir para
que os medicamentos utilizados pela sociedade brasileira sejam eficazes e seguros.
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Fonte: https://www2.medicinanet.com.br/conteudos/biblioteca/2545/reacoes_adversas_a_medicamentos.htm
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