Reanimação Neonatal

Reanimação Neonatal

Helen Zatti

Considerando-se a freqüência com que os recém-nascidos necessitam de manobras de reanimação em sala de parto e a importância de iniciar rapidamente estas manobras, é fundamental que pelo menos um pediatra treinado em reanimação neonatal esteja presente em todo o nascimento. Considera-se a ventilação com pressão positiva o procedimento mais importante na reanimação do recém-nascido (RN), sendo necessária em 10% dos nascimentos. Se a ventilação for feita de forma adequada apenas 1% dos RN vai necessitar entubação e/ou massagem cardíaca.

Preparo para o atendimento: identificar fatores de risco antenatais e relacionados ao parto, revisar todo o material de reanimação, manter temperatura ambiente em 26°C.

Avaliação inicial: avaliação rápida do estado clínico do RN baseada em 4 perguntas:Gestação a termo?;  Ausência de mecônio?;    Respirando ou chorando?;  Tônus muscular adequado? Se a resposta das 4 perguntas é sim, o RN não necessita manobras de reanimação. Posicioná-lo sobre o abdômen da mãe e retardar o clampeamento do cordão umbilical por 1 a 3 minutos (o clampeamento tardio do cordão reduz a incidência de  anemia no 1º ano).

Caso a resposta para uma ou mais perguntas seja não seguir os passos abaixo:

1) Passos iniciais: prover calor, posicionar a cabeça em leve extensão, aspirar vias aéreas se necessário (primeiro a boca e depois narinas, somente se houver excesso de secreção), secar o RN e desprezar campos úmidos, reposicionar a cabeça – nesta ordem.

RN prematuro: se boa vitalidade aguardar 30-60 segundos para clampear o cordão. Se abaixo de 1.500g ou 28 semanas: recepcionar em campos aquecidos e posicionar sob fonte de calor; envolver o RN com saco plástico (30x50cm), sem secar o corpo, e manter durante o atendimento em sala de parto; secar a cabeça e colocar touca; transportar até a UTI neonatal em incubadora pré-aquecida.

2) Avaliação: Após os passos iniciais, avaliar freqüência cardíaca (FC) por ausculta do precórdio e a respiração. Se FC> 100bpm e respiração rítmica e regular seguir cuidados de rotina. Se alteração indica-se ventilação com pressão positiva (VPP). Não oferecer O₂ inalatório. A cor não é mais valorizada, por não ter relação com a saturação de O₂(SatO₂). Além disso, nos RN que não necessitam reanimação a SatO₂ normal com 1 minuto de vida é de 60-65%, atingindo valores de 87-92% somente após o 5° minuto. O escore de Apgar não é utilizado para guiar a reanimação e sim para avaliar a resposta às manobras e grau de anóxia.

Líquido amniótico meconial: se RN vigoroso, isto é, respiração regular, tônus adequado e FC>100bpm: colocar sob fonte de calor, posicionar cabeça, aspirar boca e nariz com sonda nº10, secar e trocar campos, reposicionar a cabeça e avaliar: se FC> 100bpm e respiração rítmica e regular cuidados de rotina.

Se RN deprimido (respiração irregular ou apneia e/ou tônus flácido e/ou  FC<100bpm): colocar sob fonte de calor, posicionar cabeça, aspirar boca e hipofaringe sob visualização direta com sonda nº10, aspirar a traquéia com cânula traqueal conectada ao dispositivo de aspiração (uma única vez). Se o RN permanecer com FC<100 ou respiração irregular ou apnéia, iniciar VPP.

2) Ventilação com pressão positiva (VPP): É o procedimento mais simples, importante e efetivo na reanimação e, se necessária, deve ser iniciada no 1º minuto de vida. Sempre que disponível, instalar oxímetro de pulso quando houver indicação de VPP. Colocar o sensor no pulso radial ou palma da mão direita (para avaliar saturação pré-ductal) e depois conecta-lo ao cabo do oxímetro.

  

Tabela 1. Valores de SatO₂ pré-ductais desejáveis, segundo a idade: 

RN com idade gestacional (IG) ≥ 34 semanas: iniciar a VPP com ar ambiente. Se após 30 segundos não houver melhora aumentar gradativamente a concentração de O₂conforme FC e SatO₂. Se oxímetro e/ou blender não disponíveis: se não houver melhora em 30 segundos usar O₂ 100%.

RN com IG< 34 semanas: se oxímetro e blender disponíveis iniciar a VPP com O₂ 40% e aumentar se não houver melhora. Se não disponíveis proceder como no RN≥ 34 semanas.

Equipamentos para VPP: pode ser utilizado o balão auto-inflável ou o ventilador mecânico manual em T, que tem a vantagem de fornecer um ajuste mais confiável da pressão inspiratória e possibilitar o uso de pressão expiratória (PEEP).

Iniciar a VPP com balão e máscara facial (deve cobrir a ponta do queixo, boca e nariz) na freqüência de 40 a 60 movimentos por minuto (regra prática: aperta/ solta/ solta/ aperta/...), com pressão de cerca de 20mmHg. Observar: adaptação da máscara à face, permeabilidade das vias aéreas e expansão pulmonar. Suspender se houver melhora (FC>100, respiração rítmica e regular). Se não houver melhora após 30 segundos de ventilação com técnica adequada oferecer O₂, se mesmo assim não houver melhora (FC<100) indicar intubação e ventilação com cânula traqueal. Em casos de suspeita de hérnia diafragmática sempre ventilar com cânula traqueal (não com máscara).

Intubação: Selecionar tamanho da cânula traqueal conforme a Tabela 2. Uma estimativa da profundidade de inserção da cânula de acordo com o peso pode ser vista na Tabela 3, podendo ser utilizada a regra prática peso do RN + 2.  

Tabela 2. Diâmetro interno da cânula endotraqueal

Conforme peso e idade gestacional.

Tabela 3. Profundidade de inserção da cânula endotraqueal

 Se houver melhora com a ventilação com tubo endotraqueal (FC>100, respiração rítmica e regular), extubar e oferecer O₂ inalatório 5l/min, afastando-o lentamente do RN. Se FC entre 60 e 100bpm ou o RN não retomar a ventilação espontânea manter a ventilação com balão e cânula. Se FC<60bpm está indicada a massagem cardíaca (após 30 segundos de ventilação com balão e cânula traqueal com técnica adequada).

 

3) Massagem cardíaca: posicionar os 2 polegares no terço inferior do esterno, logo abaixo da linha inter-mamilar, e circundar o tórax do RN com as palmas das mãos e os outros dedos. Comprimir até a profundidade de 1/3 do diâmetro ântero-posterior do tórax. Massagear com freqüência de 90 a 120 eventos Sincronizar a massagem com a ventilação, mantendo a relação de 3 movimentos de massagem cardíaca para 1 movimento de ventilação.

Interromper a massagem cardíaca quando FC≥60bpm, mantendo a ventilação (critérios para suspender VPP acima). Se FC<60bpm após 30 segundos de VPP e massagem cardíaca com técnica adequada aplicar adrenalina.

4) Medicações:

Adrenalina deve ser sempre utilizada na concentração de 1:10.000 (1ml de adrenalina 1:1.000 + 9ml de soro fisiológico). Pode ser administrada uma única dose por via traqueal (enquanto o umbigo é cateterizado), 0,5 a 1,0ml/Kg. Caso não haja resposta administrar via endovenosa (na veia umbilical) na dose de 0,1 a 0,3ml/kg dose (0,01 a 0,03mg/Kg). A adrenalina endovenosa pode ser repetida a cada 3 a 5 minutos se necessário, mantendo-se sempre a VPP e a massagem cardíaca.

Expansores de volume podem ser utilizados quando não há resposta à adrenalina. Utiliza-se soro fisiológico ou Ringer Lactato 10ml/Kg, infundido em 5 a 10 minutos pela veia umbilical, podendo-se repetir se necessário.

Bicarbonato de sódio e Naloxone não são mais recomendados na reanimação do recém-nascido em sala de parto.

Pode-se considerar a interrupção das manobras de reanimação se o RN permanecer em assistolia após 10 minutos de reanimação completa, com técnica adequada.

Leituras sugeridas:

- Reanimação neonatal: Condutas 2011. Disponível em www.sbp.com.br

- Perlman JM et al. Part 11: Neonatal resuscitation:2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resiscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with treatment Recommcendations. Cinculation 2010; 122: S516-S538

Fonte: http://sprs-preparandoprotep.blogspot.com.br/2012/05/reanimacao-neonatal.html