Acesso Venoso Periférico

Acesso Venoso Periférico - Roteiro

Introdução:

A punção de veia periférica esta entre os procedimentos mais comumente realizados na medicina, seja realizada em atendimento pré-hospitalar (até mesmo na residência do paciente, em via pública ou em ambulância) ou em ambiente hospitalar (no pronto atendimento, na enfermaria ou na Unidade de Terapia Intensiva), este procedimento tecnicamente simples e frequentemente essencial para tratar os nossos pacientes.

Deve ser executado com segurança e eficácia por qualquer médico, independente de sua especialidade.

As veias dos membros superiores são as mais frequentemente utilizadas em função de seus calibres e facilidade de visualização.

Na seleção da veia a ser puncionada devem ser preferidas as de trajeto mais retilíneo, evitando regiões de flexão.

Na seleção do tipo de cateter, no caso de necessidade de rápido fluxo, deve-se dar preferência aos cateteres curtos e calibrosos (Lei de Poiseuille).

Indicações:

·         Pacientes estáveis hemodinamicamente;
·         Pacientes chocados;
·         Pacientes politraumatizados.

Contra-indicações:

·         Evitar puncionar em locais com infecção ou Lesões de pele;
·         Presença de Trombose reconhecida no trajeto do vaso limita o procedimento neste local.
·         Evitar puncionar veias onde haja lesão óbvia, presumida ou potencial entre o sítio de punção e o coração.

Vantagens:

·         Podem ser procedidas mesmo na vigência de alterações da coagulação;
·         Mínimo risco de complicações tais como punção arterial ou pneumotórax;
·         Outras complicações possuem menor gravidade: trombose, flebite, hematomas;
·         Alguns dispositivos podem permitir que sua extremidade distal seja posicionada em veia central.

Desvantagens:

·         Necessidade de troca de cateter a cada 72 horas visando evitar flebite ou infecções.

Complicações:

·         Flebite;
·         Infecção;
·         Celulite;
·         Trombose.

Tipos de catéteres:

A escolha deve ser baseada na indicação de acesso, avaliando as medidas e velocidades de infusão possíveis com cada tipo. Em relação à técnica de introdução, encontram-se dois tipos mais empregados de cateteres:

1.    Metálico:

Butterfly: Inicia-se a punção com uma angulação de cerca de 15° com bisel da agulha voltada para cima. Após a punção a angulação é diminuída para cerca de 10° e a agulha é progredida até estar inteiramente posicionada na luz da veia.
Normalmente são pouco calibrosos e não devem ser usados para reposição volêmica.

2.    Plástico:

Cateter sobre a agulha (Jelco): Inicia-se a punção com uma angulação de cerca de 15° com bisel da agulha voltada para cima. Após punção a angulação é diminuída para cerca de 10°. A agulha é deixada imóvel e o cateter é deslizado sobre a mesma até ser inteiramente posicionado na luz da veia. A agulha é então retirada.
Devem ser usados preferencialmente quando há necessidade de reposição volêmica, notadamente os mais calibrosos (Ex.: Jelco 14G).

Assepsia:

Como em todos os procedimentos, devemos fazer a limpeza e antissepsia das mãos e após paramentação (óculos de proteção, máscara e luvas estéreis ou não). Fazer a antissepsia ampla do local da punção. Essas medidas básicas reduzem os riscos de infecção da corrente sanguínea que estão entre as infecções hospitalares mais comuns e na maioria das vezes associadas à presença de um dispositivo intravascular.

Nas dissecções que são procedimentos cirúrgicos com os tempos fundamentais devemos utilizar sempre campos estéreis e paramentação completa (gorro, capote estéril, óculos de proteção, máscara e luvas estéreis).

Locais de Punção:

Membro superior: Plexo venoso dorsal da mão, veia radial superficial, ulnar superficial, antecubital, basílica, cefálica (Normalmente são mais simples em função de seus calibres médios, serem mais facilmente visíveis e palpáveis, são considerados como a primeira linha dos acessos venosos para o politraumatizado);
Pescoço: Jugular externa. (Punção alternativa quando as primeiras são impraticáveis tecnicamente, tem como desvantagem a frequente interrupção do fluxo caso o paciente assuma certas posições do pescoço).

Primeira etapa da aula (Reconhecimento dos tipos de catéteres)

Apresentação dos dispositivos empregados na obtenção do acesso venoso periférico com preferência aos que fazem parte da rotina local (Butterfly/Jelco).

Segunda etapa da aula (Reconhecimento das veias periféricas)

Membro superior

1.    Um aluno (paciente) senta-se ou deita-se na maca;
2.    Outro aluno (assistente) aplica garrote elástico em porção proximal do membro;
3.    Analisa-se a distribuição das veias no membro garroteado selecionando as de calibre que permita receber o cateter, as de trajeto mais retilíneo, as livres de áreas de dobras.


Pescoço

1.    Um aluno (paciente) deita-se na maca e realiza extensão do pescoço e rotação lateral da cabeça para o lado contralateral;
2.    Outro aluno (assistente) aplica compressão com o indicador na porção proximal do trajeto da jugular externa (próximo à clavícula) e solicita a execução da manobra de Valsalva;
3.    Analisa-se a distribuição da Jugular externa que habitualmente cruza, em seu trajeto, a borda posterior do músculo esternocleidomastóide.

Terceira etapa da aula (Execução da punção):

Modelo de simulação “tipo manequim”:

1.    O procedimento é executado tal qual em ser humano seguindo o “passo a passo” adiante, conforme o catéter empregado (Butterfly ou Jelco).

Modelo de simulação “tipo cilíndrico”:

1.    Um aluno (paciente) senta-se e segura firmemente o dispositivo cilíndrico sobre seu antebraço;
2.    Outro aluno (assistente) aplica garrote elástico em porção proximal do mesmo membro;
3.    Analisa-se a distribuição das “veias” no dispositivo;
4.    Segue com os passos a seguir de acordo com tipo de cateter:

Butterfly (Passo a passo):

1.    Aplicar garrote elástico em porção proximal do membro;
2.    Selecionar um local apropriado para a punção;
3.    Limpar o local escolhido com solução antisséptica;
4.    Puncionar a veia, identificando-se o retorno de sangue;
5.    Introduzir a agulha na veia;
6.    Remover o garrote;
7.    Coleta de amostras de sangue;
8.    Conectar o cateter ao equipo de infusão;
9.    Observar eventuais infiltrações;
10.  Fixar o cateter e o equipo à pele.

Jelco (Passo a passo):

1.    Aplicar garrote elástico em porção proximal do membro;
2.    Selecionar um local apropriado para a punção;
3.    Limpar o local escolhido com solução antisséptica;
4.    Puncionar a veia, identificando-se o retorno de sangue;
5.    Introduzir o cateter na veia;
6.    Remover a agulha e o garrote;
7.    Coleta de amostras de sangue;
8.    Conectar o cateter ao equipo de infusão;
9.    Observar eventuais infiltrações;
10.  Fixar o cateter e o equipo à pele.

Quarta etapa (Dissecção):

Dissecções Generalidades:

São procedimentos alternativos para acessos venosos periféricos realizados quando não são possíveis tecnicamente as punções de veias periféricas (Ex.: queimaduras de 3º grau nos MMSS ou profunda hipovolemia). Ao contrário do que pode ser pensado por alguns, deve ser encarado como procedimento a ser executado por qualquer médico independente de sua especialidade. Aqui será dado ênfase à dissecção de veia Safena magna por ser tecnicamente mais simples e com complicações de menor magnitude, caso ocorram. Sua principal desvantagem é sua menor “vida útil” em função das frequentes tromboflebites. A dissecção de veia de membro superior é mais complexa tecnicamente e com complicações potenciais de maior gravidade tais como lesão arterial.

Estudo da Anatomia de superfície do membro inferior:

1.    Um aluno (paciente) deita-se na maca;
Outro aluno (assistente) analisa a região imediatamente anterior ao maléolo medial (início da veia Safena Magna)

Emprego do modelo de simulação “tipo reservatório”:

Passo a passo:

1.    Preparar a “pele” com solução antisséptica;
2.    Infiltração da “pele” sobre a veia com lidocaína 2%;
3.    Incisão “cutânea” com cerca de 2,5cm na área anestesiada;
4.    Dissecar a “veia” para liberá-la de seu leito;
5.    Ligar a “veia” distalmente;
6.    Passar um fio de reparo proximalmente;
7.    Pequena “venotomia” transversa, afastando suas bordas com pinça hemostática;
8.    Introduzir o cateter através da “venotomia” e fixá-lo procedendo ligadura do fio proximal ao redor da veia e do cateter;
9.    Conectar o equipo ao cateter;
10.  Iniciar a infusão de cristaloide;
11.  Fixar o cateter à pele;
12.  Sututa da pele;
13.  Curativo.

Materiais usados nesta aula em laboratório (Acessos Venossos Periféricos):

·         Gorro;

·         Óculos de proteção;

·         Máscara;

·         Avental de manga ;

·         Luvas estéreis/ de procedimento;

·         Gaze;

·         Pinça Kelly;

·         PVP-I, clorexidina e Álcool 70%;

·         Ringer Lactato;

·         Anti-séptico tópico;

·         Anestésico lidocaína a 2%;

·         Jelco(20G, 18G), Butterfly19G;

·         Porta-agulha;

·         Mononylon 3-0 agulhado, Algodão 2-0 sem agulha;

·         Tesouras;

·         Micropore;

·         Esparadrapo;

·         Catéter Nelaton n° 6;

·         Campo Fenestrado;

·         Garrotes elásticos;

·         Modelos de simulação.

Ddo. Juliano José

Orientador: Dr. José Luiz

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 Referências:

Cirurgia Ambulatorial, Guanabara Koogan, Franklin Pinto Fonseca e Paulo Roberto Savassi Rocha, 3ª edição;

Tubos, Sondas e Drenos, Guanabara Koogan, Frederico Filgueira Pohl e Andy Petroianu;

ATLS - Manual do Curso de Alunos, Colégio Americano de Cirurgiões- Comitê de Trauma 8ª edição.

Fonte: https://sites.google.com/site/monitoriadetraumaufrn/home/acesso-venoso-periferico