FRATURAS DA BACIA E ACETÁBULO

FRATURAS DA BACIA  E ACETÁBULO

Fraturas da bacia e acetábulo ocorrem geralmente em acidentes de trânsito ou traumas de alta energia em pacientes jovens, sendo tipicamente pacientes masculinos com 30 a 40 anos de idade. Idosos com ossos osteoporóticos também são frequentemente diagnosticados com fraturas de pelve sem grave deslocamento após quedas da própria altura. Cirurgia é geralmente necessária e em casos de traumas graves os pacientes podem apresentar outras lesões com risco de morte variando de 8 a 40 %. Fraturas da pelve também podem causar sérias sequelas se não manejadas adequadamente.  Algumas vezes, mesmo que corretamente tratadas, resultam em limitação para caminhar, dor crônica, disfunções urológicas, gastrointestinais, sexuais e psicológicas. Apesar das múltiplas possíveis complicações, a grande maioria dos pacientes recupera a função normal, sem dor e com movimento.  Anatomia  A parte óssea da pelve é conhecida leigamente pelo termo bacia. Ela conecta a coluna lombar aos membros inferiores e é formada por 3 estruturas ósseas: hemipelve esquerda, hemipelve direita e sacrococcix. Estas 3 grandes estruturas articulam-se posteriormente através das articulações sacro-ilíacas e anteriormente através da sínfise púbica.

 Em crianças (antes da parada do crescimento esquelética), cada hemipelve é dividida em 3 partes comunicadas por cartilagem de crescimento: osso ilíaco, púbis e ísquio. Após a fase de crescimento, a cartilagem de crescimento fecha-se e estes 3 ossos unem-se para formar a hemipelve de cada lado.  A parte em que se articula a cabeça femoral é o acetábulo.

Os ossos da pelve são comunicados por fortes ligamentos que podem ser lesados durante traumas e causar importantes sequelas se deixados sem tratamento: ligamentos sacroilíacos, ligamentos da sínfise púbica, sacrotuberal e sacroespinhal. A pelve possui grande orifício central que é maior em mulheres. Os bebês passam por esse orifício quando nascidos de parto normal. Estruturas musculares importantes que preenchem o orifício da pelve tamém podem ser lesadas em fraturas da pelve.

Sintomas e sinais

Pacientes com fraturas de pelve apresentam dor especialmente quando palpa-se a parte fraturada. Movimentar os quadris pode ser extremamente doloroso, especialmente em pacientes com fraturas do acetábulo. Os pacientes também apresentam inchaço e hematoma na região pélvica e genitais. Alguns pacientes com fraturas estáveis (sem deslocamento) conseguem caminhar, porém com dor. Acidentes de alta energia podem causar sangramento intra-pélvico, lesões  na uretra e bexiga, lesões nos nervos e vasos que vão ao membro inferior. Outras partes do corpo podem também estar lesadas e pacientes com fraturas de pelve em traumas graves geralmente precisam ser avaliados por especialistas de múltiplas áreas.

Fraturas de pelve geralmente indicam trauma de alta energia e cerca de 20% dos pacientes apresenta lesões torácicas associadas, 8 % do fígado ou baço e 8% têm duas ou mais fraturas associadas. Lesões de órgãos pélvicos diretamente associadas a fratura são frequentes e devem ser pesquisadas: ruptura da bexiga; lesões da uretra; lesões dos vasos ilíacos; lesões no reto e intestino grosso; lesões na vagina e períneo (musculatura e genitais); e lesões dos nervos. 

Exames de Imagem

          Radiografias (Raios X) confirman o diagnóstico de fratura em cerca de 95% dos casos. Tomografia computadorizada é solicitada nos casos de dúvida e para definir o tipo de tratamento a ser empregado. Ressonância nuclear magnética geralmente não é  necessária, sendo eventualmente útil para confirmar lesões nos ligamentos, cartilagens, nervos ou órgãos intra-pélvicos.

Tratamento 

O tratamento das fraturas da pelve pode ser dividido em inicial e definitivo. Tratamento inicial refere-se ao tratamento de urgência, em que o principal objetivo é salvar o paciente e evitar ao máximo possível o risco de sequelas. Tratamento definitivo é aquele empregado para tratar a fratura em si após o paciente estar estável, sem risco de morte.

Tratamento inicial

          As lesões que ameaçam a vida devem ser primeiramente abordadas. Problemas no pulmão e respiração tem prioridade. Após, possíveis sangramentos internos são tratados, sendo frequentemente necessárias transfusões sanguíneas para manter oxigenados os tecidos do paciente. As fraturas de pelve são classificadas em estáveis e instáveis. Quando a pelve é instável e o paciente está hemodinamicamente mal, a fixação externa com pinos no osso ilíaco pode ser necessária para parar o sangramento. Cintos especiais que apertam a pelve também podem ser utilizados temporariamente para este fim. Algumas vezes são necessárias embolizações em vasos sangrantes, que fazem com que se obstrua os vasos lesados através de pequenos êmbolos inseridos guiados por métodos de imagem. Quando deslocamento da articulação do quadril é visto, a articulação deve ser reduzida (colocada no lugar) para se controlar a dor e diminuir o risco de necrose da cabeça femoral.

          Pacientes com fraturas expostas (abertas) frequentemente necessitam manejo de graves lesões de partes moles (pele, subcutâneo e músculos). Nestes casos outros especialistas além do ortopedista são frequentemente úteis: cirurgião geral, ginecologista, urologista, cirurgião plástico e vascular. Curativos a vácuo tem sido aplicados com ótimos resultados em fraturas expostas pélvicas, assim como em  fraturas de ossos do membro inferior e superior. A pressão negativa produzida neste tipo de curativo auxilia a remoção de tecidos mortos e bactérias, ao mesmo tempo em que estimula a chegada de sangue e oxigênio a ferida.

Tratamento definitivo

Fatores como idade, estado de saúde geral e lesões associadas devem ser levados em conta para se definir o tratamento. As fraturas pélvicas de alta energia são classificadas em estáveis e instáveis. Fraturas estáveis sem deslocamento e sem lesões ligamentares são tratadas sem cirurgia. Repouso, gelo, medicações analgésicas e anti-inflamatórias são a base do tratamento. Alguns tipos de fraturas permitem que o paciente possa caminhar com auxílio de muletas ou andadores. Fisioterapia é importante para a maioria dos pacientes de maneira a evitar atrofia muscular, perda de mobilidade e retardo na recuperação. Fraturas de baixa energia em idosos e pacientes com osteoporose são quase sempre estáveis e sem deslocamento importante, sendo da mesma forma tratadas de maneira conservadora. Nestes casos é importante que se faça avaliação do grau de osteoporose por densitometria óssea para corrigí-la.

O tratamento cirúrgico é indicado nas fraturas instáveis, deslocadas e especialmente associadas a lesões nos ligamentos sacroilíacos, púbicos, sacroespinhal e sacrotuberal. Fraturas de acetábulo afetam a porção da pelve que articula com a cabeça femoral, sendo que os casos com mais de 2mm de deslocamento são geralmente cirúrgicos. Deve-se considerar que estas fraturas são complexas e uma regra geral não é válida para todas as fraturas. Como citado previamente, fatores como idade e estado geral de saúde influenciam a indicação e o tipo de cirurgia.  A cirurgia definitiva só é realizada apartir da segunda semana da fratura, permitindo-se que o inchaço diminua e reduzindo o risco de sangramento excessivo. Uma espécie de tração com pino transósseo no fêmur  deve ser realizada em alguns pacientes para evitar encurtamentos e auxiliar no controle da dor. As cirurgias para tratamento de  fraturas da pelve e acetábulo são complexas. O cirurgião deve ser treinado para estas cirurgias e estudar intensamente cada fratura e cada paciente. Os acessos cirúrgicos são realizados entre vasos, nervos e órgãos muito importantes, de maneira que um conhecimento profundo da anatomia pélvica é fundamental. Cada fratura de pelve e acetábulo tem uma peculiaridade que precisa ser reconhecida. Instrumentos especificamente desenhados para cirurgias de pelve e acetábulo são empregados para “colocar os fragmentos ósseos no local correto” (reduzir). Após reduzida, geralmente é utilizada combinação de placas e parafusos como fixação (estabilização).

Em pacientes com lesão completa dos ligamentos sacroilíacos são inseridos parafusos na articulação sacroilíaca. 

A recuperação pós operatória depende do tipo de fratura e do paciente. Geralmente no segundo dia pós operatório o paciente pode sentar fora do leito e no terceiro ele inicia o treino de marcha com 2 muletas ou andador,  se autorizado pelo cirurgião. Nesta fase o fisioterapeuta e o próprio paciente tem papel fundamental para que se consiga a reabilitação completa, com recuperação da força muscular e mobilidade. Muitas vezes são necessários de 6 meses a 1 ano para que o paciente consiga voltar a suas atividades normais. É importante que o paciente siga as orientações do cirurgião com relação ao apoio do membro operado no chão para caminhar. A cicatrização da fratura (consolidação) é variável de acordo com o estado geral de saúde do paciente e a idade. Crianças saudáveis cicatrizam mais rapidamente que idosos ou adultos com problemas de saúde e fumantes. Uma dieta adequada rica em cálcio, vitamina D e proteínas é fundamental, e deve ser prescrita por nutricionista.

Complicações

Inúmeras complicações são descritas associadas as fraturas de pelve. A seguir descreveremos as mais frequentes e suas características.

Já citamos que lesões de órgãos pélvicos são comuns em fraturas pélvicas de alta energia. As lesões de uretra podem prejudicar a eliminação de urina e seu tratamento varia desde o uso de sondas vesicais até cirurgias de reparo e reconstrução da uretra ou bexiga.  Lesões no reto podem prejudicar a excreção das fezes, algumas vezes requerendo o uso de bolsas de colostomia ou cirurgias de reparo. Existem outros órgãos e glândulas menos frequentemente lesados, mas que também estão em risco, como útero, vagina, próstata e pênis. Estes problemas podem levar a sérios problemas psicológicos. Não é raro que pacientes sofram uma espécie de choque pós trauma, especialmente quando perdem familiares e amigos no mesmo acidente.

Múltiplos nervos são formados na pelve em plexos nervosos e deixam-a em direção aos membros inferiores. Todos estão em risco de serem lesados pela fratura, porém os mais debilitantes são o nervo ciático e o nervo pudendo. O nervo ciático inerva a musculatura posterior da coxa, todos os músculos abaixo do joelho e dá sensibilidade a maior parte do membro inferior. Lesões deste nervo podem causar perda dos movimentos do pé e alteração da sensibilidade, com limitação da capacidade para caminhar. Fraturas com deslocamento da cabeça femoral são especialmente associadas a estas lesões. Lesões do nervo pudendo podem causar dificuldades sexuais em homens e mulheres, dor crônica, dor para sentar e  alterações na função dos genitais. 

Outras possíveis complicações associadas são: trombose venosa profunda, infecção, lesões de vasos sanguíneos, embolia pulmonar e outras patologias que acometem pacientes acamados. Complicações associadas a cirurgia também podem ocorrer, incluindo infecção, sangramento, complicações anestésicas, alergias e complicações sistêmicas.

Dor crônica e artrose como consequências da fratura não são raras. Muitos pacientes com fraturas acetabulares graves acabam por realizar procedimentos de artroplastia de quadril alguns anos após o trauma. Clique aqui para mais informações a respeito de artroplastia de quadril.

Como previamente afirmado,  apesar das múltiplas possíveis complicações, a grande maioria dos pacientes recupera a função normal, sem dor e com movimento. 

Fonte: http://www.quadrilcirurgia.com.br/fraturas-da-bacia-e-acetaacutebulo.html