CIRURGIA VASCULAR
Aneurismas
Um aneurisma verdadeiro é aquele que contém todas as camadas da parede arterial (íntima, média e adventícia).
Um pseudoanerisma é definido como um hematoma pulsátil não contido por todas as camadas da parede arterial, que se encontra confinado por uma cápsula fibrosa.
Os segmentos mais afetados da aorta por aneurisma são o abdominal infra-renal (o mais afetado), descendente, ascendente e toracoabdominal.
Aneurisma Degenerativo
Causas de aneurisma: diminuição da elastina e colágeno na parede do aneurisma.
A principal etiologia e fatores de risco associados são a aterosclerose, o sexo masculino, HAS, tabagismo, idade avançada, dissecção aórtica e doenças hereditárias do tecido conjuntivo (Síndrome de Ehlers-Danlos e de Marfan).
Diabetes não é fator de risco, é fator protetor.
O aneurisma degenerativo dá dor ou desconforto, presença de massa pulsátil em expansão e a presença de sopro ou frêmitos sistólicos.
Exames complementares: RX tórax (detecta alargamento do mediastino), USG (útil nos aneurismas abdominais), TC (útil nos aneurismas torácicos e abdominais, contra-indicado na insuficiência renal ou alérgicos a contraste) e arteriografia (pedido quando há suspeita de envolvimento acima das renais, insuficiência vascular mesentérica, rim em ferradura ou pélvico, doença renovascular suspeita e evidência de doença oclusiva aorto-ilíaca).
O tabagismo é o grande fator de risco para os aneurismas de aorta abdominal.
Um ritmo de crescimento maior do que 0,5 cm/ano indica intervenção cirúrgica, independente do tamanho do aneurisma.
A cirurgia é recomendada para todos os aneurismas maiores ou iguais a 6,0cm de diâmetro.
A ressecção do segmento arterial acometido por via aberta pode dar as seguintes complicações: isquemia miocárdica (mais freqüente), colite isquêmica (detecta-se por colonoscopia), hemorragia, isquemia medular e dos membros inferiores.
A correção endovascular é reservada aos pacientes com risco cirúrgico proibitivo.
As principais complicações dos aneurismas aórticos são a ruptura (mais importante e mais comum), a trombose e a embolia arterial distal.
O paciente queixa-se de dor abdominal aguda e intensa de início súbito que freqüentemente se irradia para a região lombar e eventualmente para região inguinal.
A tríade clássica para ruptura do aneurisma é massa abdominal pulsátil, dor abdominal e hipertensão (encontrada em 2/3 dos pacientes).
A complicação pós-operatória mais comum após a correção cirúrgica do aneurisma aórtico é a isquemia miocárdica.
A complicação pós-operatória mais comum após a correção cirúrgica do aneurisma da aorta abdominal é a isquemia colônica.
Aneurismas de Artéria Ilíaca:
Dentre os aneurismas degenerativos, o de artéria ilíaca comum é o segundo mais freqüente.
A TC e a RM são os melhores exames.
A maioria deve ser acompanhada caso tenha um diâmetro inferior a 3 cm. Valores superiores a este indicam cirurgia.
Aneurismas Periféricos dos Membros:
Em geral são assintomáticos. Mas podem apresentar sopro ou frêmito sistólico e sinais de isquemia (por embolia distal ou trombose).
Os aneurismas periféricos mais comuns são os poplíteos.
O duplex scan arterial é o exame de escolha.
O tratamento é sempre cirúrgico, consistindo basicamente na exclusão do aneurisma e restauração do suprimento sangüíneo.
Aneurisma poplíteo: em geral não tem sintomas, mas quando manifestam, freqüentemente ocorre isquemia aguda da perna e do pé.
Dissecção Aórtica ou Aneurisma Dissecante:
Ocorre através de um rasgo na camada íntima, que permite que o sangue escape da luz e interponha-se na camada intermediária e, sob alta pressão, dissecando a média.
Etiologia: a hipertensão arterial é responsável por cerca de 70% dos casos. Pode ser causada também por síndrome de Marfan e de Ehler-Danlos.
Fatores que contribuem: pico hipertensivo, degeneração mixomatosa da camada elástica, formação de cistos e posterior hemorragia.
Classificação de DeBakey / Stanford (Daily e cols):
Tipo I / A: tem origem na aorta ascendente e se estende por toda aorta;
Tipo II / A: a dissecção é limitada à aorta ascendente;
Tipo III / B: a dissecção tem origem distal à artéria subclávia esquerda (aorta descendente).
Os sintomas são de início súbito, náusea, sudorese, dor retroesternal de grande intensidade (com caráter migratório para tórax ou região lombar).
Os principais sinais são: diferença significativa de pulso ou PA (maior que 20 mmHg) entre os MMSS, devido a dissecção da inominada ou da subclávia; déficit neurológico (convulsão); sopro carotídeo; sopro de insuficiência aórtica aguda (os folhetos valvares aórticos podem se dissecar também).
Complicações: tamponamento cardíaco, compressão do mediastio e choque hemorrágico franco.
Exames complementares: RX tórax, Ecocardiograma transesofágico (excelente para dissecção de aorta ascendente, pela sua rapidez, é o melhor em pacientes instáveis hemodinamicamente), RM e TC Helicoidal (exame mais preciso).
Tratamento:
A PA deve ser reduzida para próximo de 110/70mmHg (nitroprussiato de sódio) e deve ser dada uma droga inotrópica negativa como beta-bloqueador (propanolol) ou verapamil ou diltiazen EV.
São contra-indicados vasolilatadores diretos.
Dissecção tipo A: cirurgia de urgência.
Dissecção tipo B: cirurgia de urgência só se tiverem dor persistente, dilatação maior que 5cm, isquemia de órgão terminal (rim, intestino) ou de membro, evidência de dissecção retrógrada.
Dissecção crônica tipo A e B: cirurgia eletiva. Quando há aneurisma em aorta ascendente com diâmetro superior a 5,5cm (ou 5,0cm em pacientes com síndrome de Marfan), opera-se de urgência. Quando há aneurisma em aorta descendente com diâmetro superior a 6,5cm (ou 6,0cm em pacientes com síndrome de Marfan), opera-se de urgência.
Doença arterial periférica:
A causa mais comum é a aterosclerose.
Fatores de risco: tabagismo, hipercolesterolemia, hiperhomocisteinemia, HAS e o DM.
Ocorre mais após os 60 anos (mais ainda na década dos 70).
A doença arterial periférica, a doença coronária e a doença cerebrovascular tem os mesmos fatores de risco.
Manifesta-se com claudicação intermitente, dor, cãibra e formigamento que melhoram com repouso.
Dor persistente em repouso é sinônimo de isquemia crítica.
Claudicação de nádegas e quadril e impotência indicam doença oclusivo aorto-ilíaca (síndrome de Leriche).
Métodos diagnósticos:
Índice tornozelo / braquial ou ABI (relação entre a PAS no tornozelo, dividida pela do braço). Quando dá igual ou maior que 1, é normal. Quando dá entre 0,5 e 1,0 - indica isquemia moderada. Quando dá menor que 0,5 indica isquemia grave e intensa.
Exames complementares: duplex scan, angiografia por RM e arteriografia convencional.
Tratamento:
Cessar o fumo;
Tratar HAS (mantê-la em 130/85mmHg);
Controle de glicemia;
Diminuir LDL;
Atividade física regular;
Pentoxifilina (melhora a viscosidade sangüínea e a deformabilidade das hemácias para melhor perfusão);
Cliostazol (inibidor de agregação plaquetária e vasodilatação, inibe a fosfodiesterase tipo 3);
AAS ou o clopidogrel.
Revascularização: pode ser não cirúrgica (angioplastia transluminal percutânea ou stent) ou cirúrgico (bypass axilo-femoral, femoro-femoral, e a endarterectomia aorto-ilíaca).
Oclusão Arterial Aguda de MMII:
É a oclusão súbita, que necessita alívio imediato através de desobstrução e revascularização.
É diferente do estreitamento arterial lento e progressivo, que vem acompanhado da formação de colaterais que mantém o fluxo sangüíneo.
Causas: embolia (os êmbolos podem vir do coração - pacientes com fibrilação atrial, aneurisma, IAM, endocardite, cardiomiopatia, mixoma atrial; e podem vir de vasos, como femoral, ilíaca, aorta e poplítea) ou trombose (por instabilidade de placa aterosclerótica, trombose de enxertos utilizados como bypass e trama vascular).
Apresenta dor intensa, parestesia (sinal de isquemia precoce em nervos periféricos) e diminuição de temperatura do membro afetado cerca de uma hora do evento embólico. Pode ter paralisia do membro. Perda das funções sensoriais é sinal de isquemia avançada.
Caso os pulsos não sejam palpáveis, o Doppler deve ser realizado imediatamente.
Se o membro contra-lateral apresentar diminuição ou ausência de pulsos distais, ele deve ter doença arterial periférica crônica, e o evento agudo foi causado por uma trombose sobreposta a uma placa aterosclerótica.
A pele do segmento acometido fica fria, pálida, com enchimento capilar lentificado.
Tratamento:
Faz-se a heparinização sistêmica, tromboembolectomia endovascular ou cirúrgica.
Se o membro não estiver muito prejudicado, faz-se a arteriografia.
Aneurismas
Um aneurisma verdadeiro é aquele que contém todas as camadas da parede arterial (íntima, média e adventícia).
Um pseudoanerisma é definido como um hematoma pulsátil não contido por todas as camadas da parede arterial, que se encontra confinado por uma cápsula fibrosa.
Os segmentos mais afetados da aorta por aneurisma são o abdominal infra-renal (o mais afetado), descendente, ascendente e toracoabdominal.
Aneurisma Degenerativo
Causas de aneurisma: diminuição da elastina e colágeno na parede do aneurisma.
A principal etiologia e fatores de risco associados são a aterosclerose, o sexo masculino, HAS, tabagismo, idade avançada, dissecção aórtica e doenças hereditárias do tecido conjuntivo (Síndrome de Ehlers-Danlos e de Marfan).
Diabetes não é fator de risco, é fator protetor.
O aneurisma degenerativo dá dor ou desconforto, presença de massa pulsátil em expansão e a presença de sopro ou frêmitos sistólicos.
Exames complementares: RX tórax (detecta alargamento do mediastino), USG (útil nos aneurismas abdominais), TC (útil nos aneurismas torácicos e abdominais, contra-indicado na insuficiência renal ou alérgicos a contraste) e arteriografia (pedido quando há suspeita de envolvimento acima das renais, insuficiência vascular mesentérica, rim em ferradura ou pélvico, doença renovascular suspeita e evidência de doença oclusiva aorto-ilíaca).
O tabagismo é o grande fator de risco para os aneurismas de aorta abdominal.
Um ritmo de crescimento maior do que 0,5 cm/ano indica intervenção cirúrgica, independente do tamanho do aneurisma.
A cirurgia é recomendada para todos os aneurismas maiores ou iguais a 6,0cm de diâmetro.
A ressecção do segmento arterial acometido por via aberta pode dar as seguintes complicações: isquemia miocárdica (mais freqüente), colite isquêmica (detecta-se por colonoscopia), hemorragia, isquemia medular e dos membros inferiores.
A correção endovascular é reservada aos pacientes com risco cirúrgico proibitivo.
As principais complicações dos aneurismas aórticos são a ruptura (mais importante e mais comum), a trombose e a embolia arterial distal.
O paciente queixa-se de dor abdominal aguda e intensa de início súbito que freqüentemente se irradia para a região lombar e eventualmente para região inguinal.
A tríade clássica para ruptura do aneurisma é massa abdominal pulsátil, dor abdominal e hipertensão (encontrada em 2/3 dos pacientes).
A complicação pós-operatória mais comum após a correção cirúrgica do aneurisma aórtico é a isquemia miocárdica.
A complicação pós-operatória mais comum após a correção cirúrgica do aneurisma da aorta abdominal é a isquemia colônica.
Aneurismas de Artéria Ilíaca:
Dentre os aneurismas degenerativos, o de artéria ilíaca comum é o segundo mais freqüente.
A TC e a RM são os melhores exames.
A maioria deve ser acompanhada caso tenha um diâmetro inferior a 3 cm. Valores superiores a este indicam cirurgia.
Aneurismas Periféricos dos Membros:
Em geral são assintomáticos. Mas podem apresentar sopro ou frêmito sistólico e sinais de isquemia (por embolia distal ou trombose).
Os aneurismas periféricos mais comuns são os poplíteos.
O duplex scan arterial é o exame de escolha.
O tratamento é sempre cirúrgico, consistindo basicamente na exclusão do aneurisma e restauração do suprimento sangüíneo.
Aneurisma poplíteo: em geral não tem sintomas, mas quando manifestam, freqüentemente ocorre isquemia aguda da perna e do pé.
Dissecção Aórtica ou Aneurisma Dissecante:
Ocorre através de um rasgo na camada íntima, que permite que o sangue escape da luz e interponha-se na camada intermediária e, sob alta pressão, dissecando a média.
Etiologia: a hipertensão arterial é responsável por cerca de 70% dos casos. Pode ser causada também por síndrome de Marfan e de Ehler-Danlos.
Fatores que contribuem: pico hipertensivo, degeneração mixomatosa da camada elástica, formação de cistos e posterior hemorragia.
Classificação de DeBakey / Stanford (Daily e cols):
Tipo I / A: tem origem na aorta ascendente e se estende por toda aorta;
Tipo II / A: a dissecção é limitada à aorta ascendente;
Tipo III / B: a dissecção tem origem distal à artéria subclávia esquerda (aorta descendente).
Os sintomas são de início súbito, náusea, sudorese, dor retroesternal de grande intensidade (com caráter migratório para tórax ou região lombar).
Os principais sinais são: diferença significativa de pulso ou PA (maior que 20 mmHg) entre os MMSS, devido a dissecção da inominada ou da subclávia; déficit neurológico (convulsão); sopro carotídeo; sopro de insuficiência aórtica aguda (os folhetos valvares aórticos podem se dissecar também).
Complicações: tamponamento cardíaco, compressão do mediastio e choque hemorrágico franco.
Exames complementares: RX tórax, Ecocardiograma transesofágico (excelente para dissecção de aorta ascendente, pela sua rapidez, é o melhor em pacientes instáveis hemodinamicamente), RM e TC Helicoidal (exame mais preciso).
Tratamento:
A PA deve ser reduzida para próximo de 110/70mmHg (nitroprussiato de sódio) e deve ser dada uma droga inotrópica negativa como beta-bloqueador (propanolol) ou verapamil ou diltiazen EV.
São contra-indicados vasolilatadores diretos.
Dissecção tipo A: cirurgia de urgência.
Dissecção tipo B: cirurgia de urgência só se tiverem dor persistente, dilatação maior que 5cm, isquemia de órgão terminal (rim, intestino) ou de membro, evidência de dissecção retrógrada.
Dissecção crônica tipo A e B: cirurgia eletiva. Quando há aneurisma em aorta ascendente com diâmetro superior a 5,5cm (ou 5,0cm em pacientes com síndrome de Marfan), opera-se de urgência. Quando há aneurisma em aorta descendente com diâmetro superior a 6,5cm (ou 6,0cm em pacientes com síndrome de Marfan), opera-se de urgência.
Doença arterial periférica:
A causa mais comum é a aterosclerose.
Fatores de risco: tabagismo, hipercolesterolemia, hiperhomocisteinemia, HAS e o DM.
Ocorre mais após os 60 anos (mais ainda na década dos 70).
A doença arterial periférica, a doença coronária e a doença cerebrovascular tem os mesmos fatores de risco.
Manifesta-se com claudicação intermitente, dor, cãibra e formigamento que melhoram com repouso.
Dor persistente em repouso é sinônimo de isquemia crítica.
Claudicação de nádegas e quadril e impotência indicam doença oclusivo aorto-ilíaca (síndrome de Leriche).
Métodos diagnósticos:
Índice tornozelo / braquial ou ABI (relação entre a PAS no tornozelo, dividida pela do braço). Quando dá igual ou maior que 1, é normal. Quando dá entre 0,5 e 1,0 - indica isquemia moderada. Quando dá menor que 0,5 indica isquemia grave e intensa.
Exames complementares: duplex scan, angiografia por RM e arteriografia convencional.
Tratamento:
Cessar o fumo;
Tratar HAS (mantê-la em 130/85mmHg);
Controle de glicemia;
Diminuir LDL;
Atividade física regular;
Pentoxifilina (melhora a viscosidade sangüínea e a deformabilidade das hemácias para melhor perfusão);
Cliostazol (inibidor de agregação plaquetária e vasodilatação, inibe a fosfodiesterase tipo 3);
AAS ou o clopidogrel.
Revascularização: pode ser não cirúrgica (angioplastia transluminal percutânea ou stent) ou cirúrgico (bypass axilo-femoral, femoro-femoral, e a endarterectomia aorto-ilíaca).
Oclusão Arterial Aguda de MMII:
É a oclusão súbita, que necessita alívio imediato através de desobstrução e revascularização.
É diferente do estreitamento arterial lento e progressivo, que vem acompanhado da formação de colaterais que mantém o fluxo sangüíneo.
Causas: embolia (os êmbolos podem vir do coração - pacientes com fibrilação atrial, aneurisma, IAM, endocardite, cardiomiopatia, mixoma atrial; e podem vir de vasos, como femoral, ilíaca, aorta e poplítea) ou trombose (por instabilidade de placa aterosclerótica, trombose de enxertos utilizados como bypass e trama vascular).
Apresenta dor intensa, parestesia (sinal de isquemia precoce em nervos periféricos) e diminuição de temperatura do membro afetado cerca de uma hora do evento embólico. Pode ter paralisia do membro. Perda das funções sensoriais é sinal de isquemia avançada.
Caso os pulsos não sejam palpáveis, o Doppler deve ser realizado imediatamente.
Se o membro contra-lateral apresentar diminuição ou ausência de pulsos distais, ele deve ter doença arterial periférica crônica, e o evento agudo foi causado por uma trombose sobreposta a uma placa aterosclerótica.
A pele do segmento acometido fica fria, pálida, com enchimento capilar lentificado.
Tratamento:
Faz-se a heparinização sistêmica, tromboembolectomia endovascular ou cirúrgica.
Se o membro não estiver muito prejudicado, faz-se a arteriografia.
Nenhum comentário:
Postar um comentário