Atenção diagnóstica e terapêutica integral da lombalgia
Trata-se de
uma mulher de 38 anos de idade, mãe, com filhos de 12 a 15 anos. Esporadicamente
trabalha na sua casa em trabalhos de venda por Internet.
A paciente refere lombalgia central de três semanas de duração. Não apresenta sintomas nas extremidades inferiores. Ela diz que esteve descansando muito e tomando anti-inflamatórios não esteroides de venda sem receita (OTC) de quando em quando, mas o problema parece piorar.
Você conhece muito bem a paciente. Ela fez consulta por lombalgia recorrente em múltiplas ocasiões. Estes episódios pelo geral foram breves, quase sempre cedem ao cabo de uma semana, aproximadamente. Sabe-se que a mãe da paciente recebeu tratamento cirúrgico faz alguns anos por estenose raquiana (descrita como «coluna decrépita»).
A exploração física revela hipersensibilidade paravertebral na região lombar inferior e relutância a efetuar movimentos ativos das costas, embora não haja limitação para os movimentos passivos. Não há sinais de advertência e o estado geral da paciente é satisfatório.
Também menciona que sua filha de 15 anos esteve se queixando de dorsalgia, embora haja continuado praticando esportes na escola. A paciente está muito preocupada.
Quais das seguintes medidas seriam adequadas?
A paciente refere lombalgia central de três semanas de duração. Não apresenta sintomas nas extremidades inferiores. Ela diz que esteve descansando muito e tomando anti-inflamatórios não esteroides de venda sem receita (OTC) de quando em quando, mas o problema parece piorar.
Você conhece muito bem a paciente. Ela fez consulta por lombalgia recorrente em múltiplas ocasiões. Estes episódios pelo geral foram breves, quase sempre cedem ao cabo de uma semana, aproximadamente. Sabe-se que a mãe da paciente recebeu tratamento cirúrgico faz alguns anos por estenose raquiana (descrita como «coluna decrépita»).
A exploração física revela hipersensibilidade paravertebral na região lombar inferior e relutância a efetuar movimentos ativos das costas, embora não haja limitação para os movimentos passivos. Não há sinais de advertência e o estado geral da paciente é satisfatório.
Também menciona que sua filha de 15 anos esteve se queixando de dorsalgia, embora haja continuado praticando esportes na escola. A paciente está muito preocupada.
Quais das seguintes medidas seriam adequadas?
Transferir
a paciente para que seja efetuado teste de diagnóstico por imagens
NÃO
Os testes de
diagnóstico por imagens (radiografias, tomografia computadorizada, ressonância
magnética) não se devem utilizar de forma sistemática na lombalgia aguda
inespecífica. Diante de ausência de sinais de advertência em pacientes menores
de 50 anos, os achados nos testes de diagnóstico por imagens não melhoram os
resultados clínicos: a exposição à radiação tem impactos e um aumento da carga
de trabalho do médico geral. No entanto, em pessoas de mais de 50 anos ou
naquelas cujos resultados clínicos indicam uma doença sistêmica, as
radiografias simples e os testes de laboratório simples podem ser adequados,
enquanto que os testes por imagens modernas se reservam para os pacientes em
que se considera o tratamento cirúrgico ou naqueles com altas probabilidades de
uma doença sistêmica.
Apesar de que às vezes se utilizam as radiografias para tranquilizar os pacientes, não há dados que respaldem esta medida. Há uma taxa elevada de resultados positivos falsos e estes podem promover um manejo clínico inadequado. Inclusive em pessoas mais jovens, a «degeneração» (estenose do espaço intervertebral, osteófitos e esclerose) é um achado frequente. Identificar estas mudanças não tem impacto na escolha do tratamento ou nas possibilidades de restabelecimento. Por outra parte, a possível designação de «degeneração» raquiana tem conotações negativas e tem que ser evitada. Se necessário, tem que se fazer referência a estas mudanças morfológicas como «mudanças relacionadas com a idade» para sugerir normalidade e reduzir a ansiedade.
Apesar de que às vezes se utilizam as radiografias para tranquilizar os pacientes, não há dados que respaldem esta medida. Há uma taxa elevada de resultados positivos falsos e estes podem promover um manejo clínico inadequado. Inclusive em pessoas mais jovens, a «degeneração» (estenose do espaço intervertebral, osteófitos e esclerose) é um achado frequente. Identificar estas mudanças não tem impacto na escolha do tratamento ou nas possibilidades de restabelecimento. Por outra parte, a possível designação de «degeneração» raquiana tem conotações negativas e tem que ser evitada. Se necessário, tem que se fazer referência a estas mudanças morfológicas como «mudanças relacionadas com a idade» para sugerir normalidade e reduzir a ansiedade.
Avaliar
os sinais de advertências psicossociais
SIM
Os fatores
psicossociais podem ser importantes para determinar a gravidade do problema de
dorsalgia da paciente e qualquer incapacidade consecutiva. Reconhece-se que o
efeito dos fatores psicossociais pode entrar em jogo em uma etapa precoce e
podem influir significativamente na resposta ao tratamento e na reabilitação.
Também se reconhece que os fatores psicossociais são mais importantes que os
fatores biomédicos para determinar a cronicidade. Posto que a atividade em uma
etapa precoce e a retomada da participação são componentes chave no tratamento
da lombalgia, é decisivo avaliar o estado psicossocial da paciente.
O Modelo de Advertências Psicossociais começou como uma ferramenta prática para compreender e avaliar as influências psicossociais nos problemas musculoesqueléticos. Os «sinais de advertência» são sinais de advertência de que os fatores psicossociais que competem ao indivíduo estão agindo como obstáculos para o restabelecimento completo e a retomada do trabalho (Kendall et al, 2009). É importante ter presente que o «psicossocial» está além do «psicológico», e reconhecer que os pensamentos e os sentimentos das pessoas são gerados dentro do contexto de seu ambiente social.
Cabe dar ênfase na identificação dos sinais de advertência e depois convertê-los em oportunidades para a ação, combinando o tratamento apropriado com o manejo dos obstáculos psicossociais. A identificação precoce dos obstáculos na atenção primária pode reduzir significativamente a evolução a cronicidade.
O Modelo de Advertências Psicossociais começou como uma ferramenta prática para compreender e avaliar as influências psicossociais nos problemas musculoesqueléticos. Os «sinais de advertência» são sinais de advertência de que os fatores psicossociais que competem ao indivíduo estão agindo como obstáculos para o restabelecimento completo e a retomada do trabalho (Kendall et al, 2009). É importante ter presente que o «psicossocial» está além do «psicológico», e reconhecer que os pensamentos e os sentimentos das pessoas são gerados dentro do contexto de seu ambiente social.
Cabe dar ênfase na identificação dos sinais de advertência e depois convertê-los em oportunidades para a ação, combinando o tratamento apropriado com o manejo dos obstáculos psicossociais. A identificação precoce dos obstáculos na atenção primária pode reduzir significativamente a evolução a cronicidade.
Recomendar
à paciente que pare de tomar medicamentos
NÃO
Embora os
analgésicos de venda sem receita e os anti-inflamatórios não esteroides sejam
eficazes para aliviar a dor, deveriam ser tomados a intervalos regulares em vez
de sob demanda. O alívio da dor é compatível mantendo-se ativo e ajudará para
isso. Pode-se afirmar sem problema aos pacientes que não há indícios que
indiquem que tomar analgésicos lhes permita fazer coisas que os danificarão -de
fato, há evidência a respeito do contrário-.
Podem ser dados à paciente conselhos positivos e encorajá-la a que utilize medicação que lhe permita manter-se ativa e depois suspendê-los uma vez que o episódio cedeu.
Podem ser dados à paciente conselhos positivos e encorajá-la a que utilize medicação que lhe permita manter-se ativa e depois suspendê-los uma vez que o episódio cedeu.
Programar
a transferência da filha da paciente para pediatria
NÃO
A taxa de
prevalência de dorsalgia em adolescentes se aproxima da observada em adultos.
Os sintomas tendem a ser episódicos e facilmente são esquecidos; a incapacidade
é incomum. A busca de atenção pelo geral é desencadeada mais pela preocupação
dos pais que pela gravidade dos sintomas. Não há evidências sólidas de que a
dorsalgia na infância tenha alguma influência significativa sobre a dorsalgia
no adulto.
Posto que a medicação excessiva envolve o risco de promover crenças inúteis, os conselhos simples são adequados nesta etapa para a filha da paciente. É possível tranquilizar a paciente lhe dizendo que a dorsalgia de sua filha provavelmente seja a dor das costas simples que apresentam algumas crianças. A filha da paciente deve continuar com suas atividades normais, incluídos os esportes. Se os sintomas piorarem ou se não puder continuar com as atividades normais, a paciente deverá levar sua filha para uma consulta.
Posto que a medicação excessiva envolve o risco de promover crenças inúteis, os conselhos simples são adequados nesta etapa para a filha da paciente. É possível tranquilizar a paciente lhe dizendo que a dorsalgia de sua filha provavelmente seja a dor das costas simples que apresentam algumas crianças. A filha da paciente deve continuar com suas atividades normais, incluídos os esportes. Se os sintomas piorarem ou se não puder continuar com as atividades normais, a paciente deverá levar sua filha para uma consulta.
*A
paciente retorna depois de uma semana mais. Ela diz que sua dor de costas
continuou e continuou piorando apesar de tomar paracetamol com regularidade.
Ela diz que sua filha se restabeleceu sem problema e se sente aliviada com
isso, mas está preocupada com a persistência de sua dor. Não é identificado
nada relevante no exame físico.
Em resposta a suas perguntas a respeito de seu bem-estar geral, ela diz que teve dores de cabeça e que se sente cansada e distraída em todo momento. Admite que não esteve incrementando suas atividades. De fato, esteve menos ativa.
Em resposta a suas perguntas a respeito de seu bem-estar geral, ela diz que teve dores de cabeça e que se sente cansada e distraída em todo momento. Admite que não esteve incrementando suas atividades. De fato, esteve menos ativa.
Quais das seguintes medidas seriam adequadas?
Transferir
a paciente para um ortopedista
NÃO
As
manifestações físicas da paciente continuam sendo em grande parte as mesmas.
Não há indícios de que o tratamento cirúrgico seja uma opção e, levando em
conta a experiência de sua mãe, apresentar-lhe a possibilidade de tratamento
cirúrgico seria desnecessariamente alarmante.
As diretrizes recomendam que a transferência dos pacientes com dorsalgia aguda ou subaguda para que recebam atenção em um segundo nível deveria limitar-se às pessoas com sinais de advertência vermelhos ou dor radicular persistente.
As diretrizes recomendam que a transferência dos pacientes com dorsalgia aguda ou subaguda para que recebam atenção em um segundo nível deveria limitar-se às pessoas com sinais de advertência vermelhos ou dor radicular persistente.
Mudar
a medicação da paciente e reforçar a mensagem de «atividade»
SIM
As diretrizes
recomendam aumentar gradualmente a medicação para controlar a dor e facilitar a
atividade. Se os analgésicos simples ou os anti-inflamatórios não esteroides
forem insuficientes, pode-se tentar uma combinação dos dois. Embora haja algum
desacordo nas diretrizes a respeito dos relaxantes musculares, as análises
sistemáticas tendem a respaldar seu emprego para o alívio a curto prazo da
lombalgia aguda quando os anti-inflamatórios não esteroides ou os analgésicos
simples são ineficazes ou não são tolerados. Um ciclo breve de relaxantes
musculares (sozinhos ou acrescentados aos AINEs) ou, como alternativa, um ciclo
breve de opioides leves (talvez em combinação com paracetamol) pode resultar
útil para obter a reativação, durante um período de algumas semanas. A
prioridade é aumentar seu grau de atividade incluso se persistir um pouco de
dor.
*A dorsalgia
da paciente tem persistido por mais de oito semanas e não conseguiu retomar
suas atividades. Ela diz que seus sintomas têm se tornado mais generalizados e
relata sensação de alfinetes e agulhas nas pernas. No entanto, não há novos
achados na exploração física cuidadosa; a paciente tem um bom estado geral e
não há sinais de advertência vermelhos.
A paciente começa a chorar ao lhe informar que realmente está se deprimindo por não poder fazer muita coisa. Está convencida de que algo deve estar muito mal e tem medo de acabar em uma cadeira de rodas. O marido dela está dando muito apoio, assumindo as tarefas cotidianas e se encarregando da rotina dos crianças, mas tem que faltar ao trabalho e está perdendo suas receitas.
A paciente começa a chorar ao lhe informar que realmente está se deprimindo por não poder fazer muita coisa. Está convencida de que algo deve estar muito mal e tem medo de acabar em uma cadeira de rodas. O marido dela está dando muito apoio, assumindo as tarefas cotidianas e se encarregando da rotina dos crianças, mas tem que faltar ao trabalho e está perdendo suas receitas.
Quais das seguintes medidas seriam adequadas?
Reavaliar
os sinais de advertência psicossociais
SIM
A
paciente tem o risco importante de avançar para um problema crônico.
Os indicadores mais sólidos de cronicidade são os fatores psicossociais. Podem apresentar-se novos obstáculos psicossociais em qualquer etapa durante um episódio, de maneira que é importante reavaliar os sinais de advertência.
A paciente está agora preocupada com seus sintomas, angustiada e está um pouco deprimida. Também é vítima de vários mitos populares em torno da dorsalgia. Por outra parte, pode haver outros obstáculos para o restabelecimento da paciente, de maneira que agora é hora de levar em conta com mais detalhe os sinais de advertência.
Os indicadores mais sólidos de cronicidade são os fatores psicossociais. Podem apresentar-se novos obstáculos psicossociais em qualquer etapa durante um episódio, de maneira que é importante reavaliar os sinais de advertência.
A paciente está agora preocupada com seus sintomas, angustiada e está um pouco deprimida. Também é vítima de vários mitos populares em torno da dorsalgia. Por outra parte, pode haver outros obstáculos para o restabelecimento da paciente, de maneira que agora é hora de levar em conta com mais detalhe os sinais de advertência.
A
paciente claramente está enfrentando múltiplos obstáculos, que devem ser abordados
diretamente já que não serão superados apenas com os tratamentos biológicos.
Transferir
a paciente para receber uma injeção epidural de corticosteroides
NÃO
As diversas
diretrizes são congruentes em não recomendar injeções epidurais de
corticosteroides para tratar a dorsalgia subaguda ou crônica inespecífica. A
recomendação é que a injeção de corticosteroides epidural só deve ser avaliada
para a dor radicular.
Dizer
à paciente que ela precisa assumir o controle de seu vida e fazer um pouco de
exercício
NÃO
Sempre
recomenda-se atividade e exercício na lombalgia aguda e crônica. No entanto,
pacientes como esta pelo geral não podem fazê-lo por si mesmos. É importante
lhe dar estímulos e motivação e evitar reforçar seu sentimento de «fracasso», o
qual pode desalentá-la ainda mais.
Transferir
a paciente para modalidades de fisioterapia por profissionais clínicos que
utilizem um enfoque cognitivo comportamental
SIM
Em vista dos obstáculos, a paciente
vai necessitar ajuda para assumir o controle e ficar ativa. É provável que seja
necessário tranquilizá-la mais lhe explicando que não há nada grave com sua
coluna, e portanto não será necessário o tratamento cirúrgico.
As pessoas que têm dorsalgia que com mais de seis semanas de duração (seja o primeiro episódio ou um episódio recorrente), devem começar com as intervenções menos intensivas. Se ainda não foi feito, tem que ser proporcionados aos pacientes informações e conselhos sobre autotratamento. Esta orientação cognitivo-comportamental ajuda a estabelecer metas e expectativas adequadas, com base nas crenças apropriadas, e favorece as estratégias adequadas para adaptar-se. Depois, levando em conta as preferências da paciente, podem ser avaliadas as seguintes opções de tratamento:
Atividade física e exercício. Um programa estruturado ajustado à pessoa; máximo de oito sessões no curso de 12 semanas, grupo supervisionado (de até 10 pessoas); programa de exercícios individual se não se dispuser de sessões de grupo ou não forem adequadas
Tratamento manual. Um curso de tratamento manual, que inclua manuseio, e que compreenda um máximo de nove sessões durante duas semanas
Acupuntura. Um ciclo de acupuntura (máximo 10 sessões durante um período de até 12 semanas) pode ser útil para algumas pessoas. No entanto, as diretrizes não são congruentes a respeito deste tratamento. Da mesma forma que com qualquer tentativa de modular a dor, a melhor justificação é facilitar uma maior atividade e participação.
Não está totalmente claro o papel que desempenha o tratamento cirúrgico e outros tratamentos invasivos no controle da dorsalgia a longo prazo e isto se reflete em conselhos variáveis nas diretrizes clínicas. O momento ótimo para a transferência para o serviço de cirurgia é duvidoso, enquanto que as diretrizes europeias (Airaksinen et al, 2006) recomendam dois anos de enfoques conservadores iniciais.
Há um considerável acordo a respeito do que é ineficaz. As principais diretrizes são congruentes em não recomendar múltiplos tratamentos relativamente comuns, tais como:
As pessoas que têm dorsalgia que com mais de seis semanas de duração (seja o primeiro episódio ou um episódio recorrente), devem começar com as intervenções menos intensivas. Se ainda não foi feito, tem que ser proporcionados aos pacientes informações e conselhos sobre autotratamento. Esta orientação cognitivo-comportamental ajuda a estabelecer metas e expectativas adequadas, com base nas crenças apropriadas, e favorece as estratégias adequadas para adaptar-se. Depois, levando em conta as preferências da paciente, podem ser avaliadas as seguintes opções de tratamento:
Atividade física e exercício. Um programa estruturado ajustado à pessoa; máximo de oito sessões no curso de 12 semanas, grupo supervisionado (de até 10 pessoas); programa de exercícios individual se não se dispuser de sessões de grupo ou não forem adequadas
Tratamento manual. Um curso de tratamento manual, que inclua manuseio, e que compreenda um máximo de nove sessões durante duas semanas
Acupuntura. Um ciclo de acupuntura (máximo 10 sessões durante um período de até 12 semanas) pode ser útil para algumas pessoas. No entanto, as diretrizes não são congruentes a respeito deste tratamento. Da mesma forma que com qualquer tentativa de modular a dor, a melhor justificação é facilitar uma maior atividade e participação.
Não está totalmente claro o papel que desempenha o tratamento cirúrgico e outros tratamentos invasivos no controle da dorsalgia a longo prazo e isto se reflete em conselhos variáveis nas diretrizes clínicas. O momento ótimo para a transferência para o serviço de cirurgia é duvidoso, enquanto que as diretrizes europeias (Airaksinen et al, 2006) recomendam dois anos de enfoques conservadores iniciais.
Há um considerável acordo a respeito do que é ineficaz. As principais diretrizes são congruentes em não recomendar múltiplos tratamentos relativamente comuns, tais como:
·
terapia com laser
·
terapia de interferência
·
ultrassom terapêutico
·
estimulação nervosa elétrica
transcutânea (TENS)
·
cintos de suporte lombar
·
tração
·
denervação de facetas articulares
mediante radiofrequência
·
procedimentos intradiscais
Podem ser atingidos resultados
clínicos positivos utilizando injeções epidurais de corticosteroides,
procedimentos de descompressão ou fusão raquiana em alguns pacientes. É
decisiva a seleção dos pacientes, mas não é pertinente ao propósito deste
módulo uma análise mais detalhada.
REFERÊNCIAS
|
FONTE: http://www.medcenter.com/contentclinicalcase.aspx?pageid=128783&resource_center=350&tax_id=309&id=219295&langtype=1046&EMKT=1&utm_source=Icommarketing&utm_medium=Email&utm_content=DC%202014%2036%20BR0510&utm_campaign=Icommarketing%20-%20_CASOS%20CLINICOS%20BR%20-%20DC%202014%2036%20BR%202&esp_id=163
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