Reações Anafiláticas
Elaboração: Michelle Nacur Lorentz
I. INTRODUÇÃO
- Anafilaxia é uma reação alérgica potencialmente fatal, geralmente súbita com óbito por obstrução aérea ou colapso cardiovascular.
- Anafilaxia perioperatória é subestimada (pouco diagnosticada e não tratada ou tratada tardiamente) o que compromete o prognóstico.
- Na população geral varia de 0,05 a 2% com mortalidade em torno de 1%.
- O risco de anafilaxia é o dobro na população asmática.
- Incidência perioperatória varia de 1:3500 a 1:25000.
- Incidência é maior em anestesia geral com uso de BNM.
- Pacientes atópicos e asmáticos têm maior risco de alérgia ao látex.
- Pacientes asmáticos e que fazem uso de β bloqueadores tendem a desenvolver reações mais graves e de difícil tratamento.
- Podem ocorrer danos graves como sequela cerebral devido à hipóxia.
II. FATORES GATILHOS E FISIOPATOLOGIA
- Fatores gatilho mais comuns em crianças são alimentos, em maiores de 55 anos são medicamentos. Picadas de insetos também são gatilhos bastante comuns na população geral. No perioperatório os BNMs são responsáveis pela maioria das reações alérgicas.
- Reações de anafilaxia imune e não imune são os termos preferidos para diferenciar as reações mediadas ou não por IGE, e embora o tratamento seja semelhante existem diferenças nas estratégias para profilaxia.
III. AGENTES ENVOLVIDOS NO PERIOPERATÓRIO
1. BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES (BNM 50 a 70% dos casos):
- Todos os BNM podem causar reações alérgicas.
- História prévia de exposição aos agentes é encontrada em pelo menos 50% dos pacientes. Sensibilidade cruzada aos BNM é relativamente comum, provavelmente devido ao amônio quaternário em sua estrutura.
2. POLIPEPTÍDEOS (látex: 12 a 17%, aprotinina: 0,5 a 5,8% e protamina):
- LÁTEX está presente nas luvas, cateteres, drenos e outros materiais.
- Nas salas cirúrgicas, onde ocorrem trocas frequentes de luvas, os níveis de partículas no ar podem ser muito altos, determinando sintomas que vão desde conjuntivites, rinites, tosse, rouquidão, sibilos até o broncoespasmo.
- Alergia ao látex é a principal causa de anafilaxia perioperatória em crianças
- 1% da população geral tem alergia ao látex, em alguns profissionais os índices são mais elevados (Ex. anestesiologistas com prevalência de 12,5% a 15,8%).
- Crianças com espinha bífida e anormalidades urológicas congênitas apresentam um risco aumentado de alergia ao látex (prevalência de 20 a 65%).
- Alergia a alimentos como nozes, tomate, kiwi, banana, manga, mamão e abacate ocorrem concomitantemente com a alergia ao látex em 30 a 80% dos casos.
- PROTAMINA: urticária, broncoespasmo, hipertensão pulmonar ou hipotensão arterial 0,6 a 2%. Pacientes diabéticos que recebem insulina NPH tem risco 10 a 30 vezes maior. Vasectomia e exposição prévia ao fármaco são fatores de risco.
3. ANTIBIÓTICOS (12% dos casos): As penicilinas e cefalosporinas são responsáveis por 70% das reações, mas outros antibióticos também podem estar envolvidos. As reações alérgicas à vancomicina são menos comuns, entretanto, este é um potente liberador de histamina causando rush e hipotensão.
4. OUTROS: Hipnóticos (5% dos casos), coloides (4% dos casos no perioperatório), antiinflamatórios não esteróides (AINES), antissépticos, desinfetantes e corantes.
IV. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Manifestação da anafilaxia
Dermatológicas Edema periorbital, angioedema dos lábios e língua, urticária, prurido, rash, piloereção
Cardiovasculares Taquicardia e hipotensão precoces. Bradicardia, alteração da onda T e segmento ST. Parada cardíaca.
Gastrointestinal Náuseas, vômitos, diarreia e cólica abdominal
Neurológicas Cefaléia, tonteiras, confusão, visão turva e perda da consciência
Gerais
Ansiedade, gosto metálico, parestesia, fraqueza, mal estar, sensação de morte iminente. Em crianças: súbita alteração de comportamento e irritabilidade
- A anafilaxia geralmente ocorre de segundos a minutos após a injeção do antígeno (se este é injetado IV); se o antígeno for injetado por outras vias, como uso de corantes ou contato com látex, a reação tem início mais tardio.
- A anafilaxia pode ocorrer em qualquer momento do período perioperatório, sendo mais comum após a indução da anestesia. Pode ocorrer de 30 a 60 minutos após o início da cirurgia ou da aplicação do fármaco (Ex. látex, azul patente) ou na sala de recuperação SRPA.
- A reação anafilática pode ser bifásica onde ocorre recorrência dos sintomas após aparente resolução sem nova exposição ao alergeno. Ocorre em 1 a 23% dos casos e geralmente se manifesta 8 a 10 horas após a resolução do quadro, podendo ocorrer até 24 a 72 horas após a exposição inicial.
- Sinais cutâneos estão presentes em 90% dos casos de anafilaxia, mas podem estar ausentes em 10 a 20% dos episódios.
- Pode ocorrer colapso cardiopulmonar sem manifestações cutâneas.
- Manifestações gastrointestinais ocorrem em 40% dos casos.
- Broncoespasmo pode se manifestar com aumento súbito de pressão nas vias aérea, aumento do ETCO2 ou hipoxemia.
- Rápida progressão de edema de glote gera dificuldade na intubação.
- Manifestações cardiovasculares como arritmias hipotensão, vasodilatação e choque podem evoluir para parada cardíaca.
- Taquicardia é o sinal clássico da anafilaxia.
- Bradicardia pode ocorrer em 10% dos casos, sendo geralmente tardia. Hipotensão isolada ocorre em 10% dos casos.
V. DIAGNÓSTICO
- Diagnóstico inicial é presuntivo e deve se basear nos sinais clínicos.
- O mais importante é ter um alto índice de suspeição, já que os sinais clínicos variam na sua apresentação.
- Três critérios diagnósticos foram definidos baseados nas diferentes apresentações clínicas, anafilaxia é altamente provável quando qualquer um destes critérios é encontrado:
Critério 1:
- Início agudo de doença envolvendo pele, mucosas ou ambos; associado a um dos seguintes achados:
- Comprometimento respiratório (dispnéia, broncoespasmo, estridor, redução do fluxo expiratório ou hipoxemia).
- Redução significativa na pressão arterial ou sintomas associados a disfunção de órgãos (incontinência, hipotonia, confusão, síncope)
Critério 2: Dois ou mais critérios após exposição a possível alergeno:
- Envolvimento de tecidos pele-mucosa (úvula, língua, lábios).
- Comprometimento respiratório.
- Redução da PA ou sintomas associados (síncope hipotonia, etc)
- Sintomas gastrointestinais persistentes (dor abdominal, vômitos)
Critério 3: Redução da PA após exposição a alergeno conhecido para o respectivo paciente:
- Redução da PA é definida como PAS menor que 90 mmHg ou diminuição de 30% da PA inicial.
- Em crianças deve ser avaliada a PA referente á idade.
* PA sistólica baixa em crianças:
- Menor que 70 mmHg entre 1 mês e 1 ano.
- Menor que (70 mmHg + 2 X idade) para 1 ano a 10 anos.
- Menor que 90 mmHg entre 11 e 17 anos.
VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Outras causas de hipotensão: arritmias, IAM, choque cardiogênico, sangramento, hipoglicemia, fármacos vasoativos, tamponamento cardíaco, sepse e reação vagal.
- Outras causas de alterações respiratórias: asma, hipertermia maligna, estridor após extubação, embolia pulmonar, pneumotórax.
VII. TESTES LABORATORIAIS:
- A anafilaxia é um diagnóstico clínico e o valor de testes sanguíneos (medida dos níveis plasmáticos de histamina e triptase) para confirmá-lo é limitado.
- Histamina: Durante anafilaxia os níveis de histamina aumentam imediatamente e começam a diminuir em 20 minutos, amostras devem ser obtidas até 1 hora.
- Triptase: os níveis séricos de triptase aumentam em 30 minutos, com pico entre 1 e 2 horas do início dos sintomas; 24 horas após os níveis estão normais.
VII. TRATAMENTO: Guidelines atuais identificam a administração precoce da epinefrina imediatamente após o diagnóstico como o tratamento fundamental da anafilaxia.
ABORDAGEM IMEDIATA
- Remover a causa.
- Solicitar ajuda.
- Epinefrina IM: 0,3 a 0,5mg em adultos, podendo repetir em 5 a 15 minutos. Crianças recomenda-se a dose de 0,01mg/kg IM (máximo 0,3mg/dose).
- Colocar o paciente na posição supina ou Trendelemburg.
- Oxigênio suplementar: 6 a 8L máscara ou FIO2 100% (paciente intubado).
- Dois acessos venosos com cateteres de largo calibre.
- Ressuscitação volêmica: Adultos 2L de SF 0,9%. Crianças 10 a 20ml/Kg e repetir até controle da hipotensão
- Elevação dos MMII se houver hipotensão
ABORDAGEM SECUNDÁRIA
- Pacientes que não respondem à epinefrina IM ou que demandem doses repetidas fazer epinefrina iv lenta (2 a 10µg/min adultos ou 0,1µg/kg/min em crianças).
- Pacientes em uso de β bloqueador podem não responder à epinefrina. Nestes casos usar glucagon 3 a 5mg em adultos; 20 a 30µg/kg em crianças.
- Antihistamínico H1: difenidramina 25 a 50mg IV ou 1mg/kg em crianças.
- Broncodilatadores (beta2 agonistas): Albuterol
- Corticosteróides: o início de ação é lento (horas), usado no intuito de reduzir anafilaxia bifásica e protraída (metilprednisolona 1 a 2mg/Kg ou hidrocortisona).
- Considerar uso de outro vasopressor se o paciente mantém hipotensão (norepinefrina ou vasopressina).
- Suporte ventilatório quando necessário, na presença de broncoespasmo prolongar o tempo expiratório.
- Manter a monitorização na SRPA: ECG, oximetria, capnografia e medida da PA.
- Observar o paciente por 8 a 10 horas ou transferir para o CTI quando indicado.
- Colher 5 a 10 ml de amostra sanguínea para realização de teste para triptase: a primeira amostra deve ser enviada logo que possível após o início do tratamento, a segunda amostra deve ser enviada 1 a 2 horas após o início dos sintomas e a terceira amostra 24 horas após o tratamento.
›DOSES DOS FÁRMACOS
√ EPINEFRINA acima de 12 anos: 0,5mg IM (0,5ml da solução 1:1000)
- 6 a 12 anos: 0,3mg IM (0,3ml da solução 1:1000)
- Menos de 6 anos: 150µg IM (0,15ml da solução 1:1000)
- Para uso IV preparar a epinefrina em seringa de 10ml contendo 1ml da solução 1:10.000 para cada 10Kg de peso (iniciar com 1µg/Kg titulando a resposta)
√ HIDROCORTISONA: início de ação lento, não sendo primeira linha de tratamento.
- Acima de 12 anos: 200mg IM ou IV lentamente
- Entre 6 e 12 anos: 100mg IM ou IV lento
- 6 meses a 6 anos: 50mg IM ou IV lento
- Menor que 6 meses: 25mg IM ou IV lento
√ DIFENIDRAMINA:
- benefícios limitados e efeito indesejável da sedação
- Adultos: 25 a 50mg iv pode ser repetido até o máximo de 400mg/dia
- Crianças: 1mg/Kg/dose iv até de 6/6 horas até máximo de 5mg/Kg ou 300mg por 24 horas.
√ GLUCAGON:
- Adultos 3 a 5mg iv.
- Crianças 20 a 30µg/kg até um máximo de 1mg.
- Administração deve ser lenta superior a 5 minutos (infusão rápida causa vômitos).
IX. REFERÊNCIAS:
- Arnold JJ and Williams PM - Anaphylaxis: Recognition and management. Am Fam Physician 2011; 84: 1111-1118.
- Baldo BA, Fisher MM, Pham NH - On the origin and specificity of antibodies to neuromuscular blocking (muscle relaxant) drugs: An immunochemical perspective. Clin Exp Allergy 2009; 39:325–344
- Baumann A, Studnicska D, Audibert G, et al – Refractory anaphylactic cardiac arrest after succinylcholine administration. Anesth & Analg 2009, 109: 137-140.
- Burches BR, Warner DO – Bronchospasm after intravenous lidocaine. Anesth & Analg 2008, 107: 1260-1262.
- Del Ducca D, Sheth SS, Clarke AE, et AL – Use of methylene blue for cathecolamine-refractory vasoplegia from protamine and aprotinin. Ann Thorac Surg 2008, 87 640-642.
- Dewachter P, Faivre MC, Emala CW – Anaphylaxis and anesthesia: Controversies and New Insights. Anesthesiology 2009, 111: 1141-1150.
- Dewachter P, Mouton- Faivre C, Emala CW – Anaphylaxis and Anesthesia. Anesthesiology 2008; 111: 1141-1150.
- Dewachter P, Raeth-Fries I, Jouan-Hureaux V, et al – A comparison of epinephrine only, arginine vasopressin only, and epinephrine followed by arginine vasopressin on the survival rate in a rat model of anaphylactic shock. Anesthesiol 2007, 106: 977-983.
- Dunser MW, Torgersen C, Wenzel V – Treatment of Anaphylactic Shock: Where is the Evidence. Anesthesia & Analgesia 2008; 107:359-361.
- Harper NJN, Dixon T, Dugue P, et al – Suspected anaphylactic reactions associated with anesthesia: association of anaesthetics of Great Britain and Ireland. Anaesthesia 2009, 64: 199-211.
- Kober B, Scheulle A, Volth V, et al – Anaphylactic reaction after systemic application of aprotinin triggered by aprotinin-containing fibrin sealant. Anesth & Analg 2008, 107:406-409.
- Kroigaard GLH, Gilberg L, Johansson SG, et al - Guidelines on the diagnosis, management and follow-up of anaphylaxis during anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51:655–70
- Lanitis S, Filippakis G, Sidhu V, et al – Atypical anaphylactic reaction to patent blue during stent lymph node biopsy for breast cancer. Annals of the Royal College of surgeons of England 2008; 90:339.
- Levy JH, Adkinson NF – Anaphylaxis during cardiac surgery: implications for clinicians. Anesth & Analg 2008; 106: 392-403.
- Lobera T, Audicana MT, Pozo MD, et al - Study of hypersensitivity reactions and anaphylaxis during anesthesia in Spain. J Investig Allergol Clin Immunol 2008; 18:350–356
- Queiroz M, Combet S, Bizard J, et al – Latex Allergy in children: Modalities and prevention. Pediatric Anesthesia 2009, 19: 313-319.
- Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL, et al – Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: Summary report second National Institute of allergy and infectious disease/ food allergy and anaphylaxis network symposius. J Allergy Clin Immunol 2006, 117:391-397.
- Schummer C, Wirsing M, Schummert W – The pivotal role of vasopressin in refractory anaphylactic schock. Anesth & Analg 2008, 107: 620-624.
- Sheikh A, Ten Broek V, Brown SG, et al – H1-antihistamines for the treatment of anaphylaxis: Cochrane systematic review. Allergy 2007; 62:830-837.
Fonte: http://www.samg.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=514:reacoes-anafilaticas&Itemid=134
Elaboração: Michelle Nacur Lorentz
I. INTRODUÇÃO
I. INTRODUÇÃO
- Anafilaxia é uma reação alérgica potencialmente fatal, geralmente súbita com óbito por obstrução aérea ou colapso cardiovascular.
- Anafilaxia perioperatória é subestimada (pouco diagnosticada e não tratada ou tratada tardiamente) o que compromete o prognóstico.
- Na população geral varia de 0,05 a 2% com mortalidade em torno de 1%.
- O risco de anafilaxia é o dobro na população asmática.
- Incidência perioperatória varia de 1:3500 a 1:25000.
- Incidência é maior em anestesia geral com uso de BNM.
- Pacientes atópicos e asmáticos têm maior risco de alérgia ao látex.
- Pacientes asmáticos e que fazem uso de β bloqueadores tendem a desenvolver reações mais graves e de difícil tratamento.
- Podem ocorrer danos graves como sequela cerebral devido à hipóxia.
II. FATORES GATILHOS E FISIOPATOLOGIA
- Fatores gatilho mais comuns em crianças são alimentos, em maiores de 55 anos são medicamentos. Picadas de insetos também são gatilhos bastante comuns na população geral. No perioperatório os BNMs são responsáveis pela maioria das reações alérgicas.
- Reações de anafilaxia imune e não imune são os termos preferidos para diferenciar as reações mediadas ou não por IGE, e embora o tratamento seja semelhante existem diferenças nas estratégias para profilaxia.
III. AGENTES ENVOLVIDOS NO PERIOPERATÓRIO
1. BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES (BNM 50 a 70% dos casos):
- Todos os BNM podem causar reações alérgicas.
- História prévia de exposição aos agentes é encontrada em pelo menos 50% dos pacientes. Sensibilidade cruzada aos BNM é relativamente comum, provavelmente devido ao amônio quaternário em sua estrutura.
2. POLIPEPTÍDEOS (látex: 12 a 17%, aprotinina: 0,5 a 5,8% e protamina):
- LÁTEX está presente nas luvas, cateteres, drenos e outros materiais.
- Nas salas cirúrgicas, onde ocorrem trocas frequentes de luvas, os níveis de partículas no ar podem ser muito altos, determinando sintomas que vão desde conjuntivites, rinites, tosse, rouquidão, sibilos até o broncoespasmo.
- Alergia ao látex é a principal causa de anafilaxia perioperatória em crianças
- 1% da população geral tem alergia ao látex, em alguns profissionais os índices são mais elevados (Ex. anestesiologistas com prevalência de 12,5% a 15,8%).
- Crianças com espinha bífida e anormalidades urológicas congênitas apresentam um risco aumentado de alergia ao látex (prevalência de 20 a 65%).
- Alergia a alimentos como nozes, tomate, kiwi, banana, manga, mamão e abacate ocorrem concomitantemente com a alergia ao látex em 30 a 80% dos casos.
- PROTAMINA: urticária, broncoespasmo, hipertensão pulmonar ou hipotensão arterial 0,6 a 2%. Pacientes diabéticos que recebem insulina NPH tem risco 10 a 30 vezes maior. Vasectomia e exposição prévia ao fármaco são fatores de risco.
3. ANTIBIÓTICOS (12% dos casos): As penicilinas e cefalosporinas são responsáveis por 70% das reações, mas outros antibióticos também podem estar envolvidos. As reações alérgicas à vancomicina são menos comuns, entretanto, este é um potente liberador de histamina causando rush e hipotensão.
4. OUTROS: Hipnóticos (5% dos casos), coloides (4% dos casos no perioperatório), antiinflamatórios não esteróides (AINES), antissépticos, desinfetantes e corantes.
IV. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
| Manifestação da anafilaxia | |
| Dermatológicas | Edema periorbital, angioedema dos lábios e língua, urticária, prurido, rash, piloereção |
| Cardiovasculares | Taquicardia e hipotensão precoces. Bradicardia, alteração da onda T e segmento ST. Parada cardíaca. |
| Gastrointestinal | Náuseas, vômitos, diarreia e cólica abdominal |
| Neurológicas | Cefaléia, tonteiras, confusão, visão turva e perda da consciência |
Gerais
| Ansiedade, gosto metálico, parestesia, fraqueza, mal estar, sensação de morte iminente. Em crianças: súbita alteração de comportamento e irritabilidade |
- A anafilaxia geralmente ocorre de segundos a minutos após a injeção do antígeno (se este é injetado IV); se o antígeno for injetado por outras vias, como uso de corantes ou contato com látex, a reação tem início mais tardio.
- A anafilaxia pode ocorrer em qualquer momento do período perioperatório, sendo mais comum após a indução da anestesia. Pode ocorrer de 30 a 60 minutos após o início da cirurgia ou da aplicação do fármaco (Ex. látex, azul patente) ou na sala de recuperação SRPA.
- A reação anafilática pode ser bifásica onde ocorre recorrência dos sintomas após aparente resolução sem nova exposição ao alergeno. Ocorre em 1 a 23% dos casos e geralmente se manifesta 8 a 10 horas após a resolução do quadro, podendo ocorrer até 24 a 72 horas após a exposição inicial.
- Sinais cutâneos estão presentes em 90% dos casos de anafilaxia, mas podem estar ausentes em 10 a 20% dos episódios.
- Pode ocorrer colapso cardiopulmonar sem manifestações cutâneas.
- Manifestações gastrointestinais ocorrem em 40% dos casos.
- Broncoespasmo pode se manifestar com aumento súbito de pressão nas vias aérea, aumento do ETCO2 ou hipoxemia.
- Rápida progressão de edema de glote gera dificuldade na intubação.
- Manifestações cardiovasculares como arritmias hipotensão, vasodilatação e choque podem evoluir para parada cardíaca.
- Taquicardia é o sinal clássico da anafilaxia.
- Bradicardia pode ocorrer em 10% dos casos, sendo geralmente tardia. Hipotensão isolada ocorre em 10% dos casos.
V. DIAGNÓSTICO
- Diagnóstico inicial é presuntivo e deve se basear nos sinais clínicos.
- O mais importante é ter um alto índice de suspeição, já que os sinais clínicos variam na sua apresentação.
- Três critérios diagnósticos foram definidos baseados nas diferentes apresentações clínicas, anafilaxia é altamente provável quando qualquer um destes critérios é encontrado:
Critério 1:
- Início agudo de doença envolvendo pele, mucosas ou ambos; associado a um dos seguintes achados:
- Comprometimento respiratório (dispnéia, broncoespasmo, estridor, redução do fluxo expiratório ou hipoxemia).
- Redução significativa na pressão arterial ou sintomas associados a disfunção de órgãos (incontinência, hipotonia, confusão, síncope)
Critério 2: Dois ou mais critérios após exposição a possível alergeno:
- Envolvimento de tecidos pele-mucosa (úvula, língua, lábios).
- Comprometimento respiratório.
- Redução da PA ou sintomas associados (síncope hipotonia, etc)
- Sintomas gastrointestinais persistentes (dor abdominal, vômitos)
Critério 3: Redução da PA após exposição a alergeno conhecido para o respectivo paciente:
- Redução da PA é definida como PAS menor que 90 mmHg ou diminuição de 30% da PA inicial.
- Em crianças deve ser avaliada a PA referente á idade.
* PA sistólica baixa em crianças:
- Menor que 70 mmHg entre 1 mês e 1 ano.
- Menor que (70 mmHg + 2 X idade) para 1 ano a 10 anos.
- Menor que 90 mmHg entre 11 e 17 anos.
VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Outras causas de hipotensão: arritmias, IAM, choque cardiogênico, sangramento, hipoglicemia, fármacos vasoativos, tamponamento cardíaco, sepse e reação vagal.
- Outras causas de alterações respiratórias: asma, hipertermia maligna, estridor após extubação, embolia pulmonar, pneumotórax.
VII. TESTES LABORATORIAIS:
- A anafilaxia é um diagnóstico clínico e o valor de testes sanguíneos (medida dos níveis plasmáticos de histamina e triptase) para confirmá-lo é limitado.
- Histamina: Durante anafilaxia os níveis de histamina aumentam imediatamente e começam a diminuir em 20 minutos, amostras devem ser obtidas até 1 hora.
- Triptase: os níveis séricos de triptase aumentam em 30 minutos, com pico entre 1 e 2 horas do início dos sintomas; 24 horas após os níveis estão normais.
VII. TRATAMENTO: Guidelines atuais identificam a administração precoce da epinefrina imediatamente após o diagnóstico como o tratamento fundamental da anafilaxia.
ABORDAGEM IMEDIATA
- Remover a causa.
- Solicitar ajuda.
- Epinefrina IM: 0,3 a 0,5mg em adultos, podendo repetir em 5 a 15 minutos. Crianças recomenda-se a dose de 0,01mg/kg IM (máximo 0,3mg/dose).
- Colocar o paciente na posição supina ou Trendelemburg.
- Oxigênio suplementar: 6 a 8L máscara ou FIO2 100% (paciente intubado).
- Dois acessos venosos com cateteres de largo calibre.
- Ressuscitação volêmica: Adultos 2L de SF 0,9%. Crianças 10 a 20ml/Kg e repetir até controle da hipotensão
- Elevação dos MMII se houver hipotensão
ABORDAGEM SECUNDÁRIA
- Pacientes que não respondem à epinefrina IM ou que demandem doses repetidas fazer epinefrina iv lenta (2 a 10µg/min adultos ou 0,1µg/kg/min em crianças).
- Pacientes em uso de β bloqueador podem não responder à epinefrina. Nestes casos usar glucagon 3 a 5mg em adultos; 20 a 30µg/kg em crianças.
- Antihistamínico H1: difenidramina 25 a 50mg IV ou 1mg/kg em crianças.
- Broncodilatadores (beta2 agonistas): Albuterol
- Corticosteróides: o início de ação é lento (horas), usado no intuito de reduzir anafilaxia bifásica e protraída (metilprednisolona 1 a 2mg/Kg ou hidrocortisona).
- Considerar uso de outro vasopressor se o paciente mantém hipotensão (norepinefrina ou vasopressina).
- Suporte ventilatório quando necessário, na presença de broncoespasmo prolongar o tempo expiratório.
- Manter a monitorização na SRPA: ECG, oximetria, capnografia e medida da PA.
- Observar o paciente por 8 a 10 horas ou transferir para o CTI quando indicado.
- Colher 5 a 10 ml de amostra sanguínea para realização de teste para triptase: a primeira amostra deve ser enviada logo que possível após o início do tratamento, a segunda amostra deve ser enviada 1 a 2 horas após o início dos sintomas e a terceira amostra 24 horas após o tratamento.
›DOSES DOS FÁRMACOS
√ EPINEFRINA acima de 12 anos: 0,5mg IM (0,5ml da solução 1:1000)
- 6 a 12 anos: 0,3mg IM (0,3ml da solução 1:1000)
- Menos de 6 anos: 150µg IM (0,15ml da solução 1:1000)
- Para uso IV preparar a epinefrina em seringa de 10ml contendo 1ml da solução 1:10.000 para cada 10Kg de peso (iniciar com 1µg/Kg titulando a resposta)
√ HIDROCORTISONA: início de ação lento, não sendo primeira linha de tratamento.
- Acima de 12 anos: 200mg IM ou IV lentamente
- Entre 6 e 12 anos: 100mg IM ou IV lento
- 6 meses a 6 anos: 50mg IM ou IV lento
- Menor que 6 meses: 25mg IM ou IV lento
√ DIFENIDRAMINA:
- benefícios limitados e efeito indesejável da sedação
- Adultos: 25 a 50mg iv pode ser repetido até o máximo de 400mg/dia
- Crianças: 1mg/Kg/dose iv até de 6/6 horas até máximo de 5mg/Kg ou 300mg por 24 horas.
√ GLUCAGON:
- Adultos 3 a 5mg iv.
- Crianças 20 a 30µg/kg até um máximo de 1mg.
- Administração deve ser lenta superior a 5 minutos (infusão rápida causa vômitos).
IX. REFERÊNCIAS:
- Arnold JJ and Williams PM - Anaphylaxis: Recognition and management. Am Fam Physician 2011; 84: 1111-1118.
- Baldo BA, Fisher MM, Pham NH - On the origin and specificity of antibodies to neuromuscular blocking (muscle relaxant) drugs: An immunochemical perspective. Clin Exp Allergy 2009; 39:325–344
- Baumann A, Studnicska D, Audibert G, et al – Refractory anaphylactic cardiac arrest after succinylcholine administration. Anesth & Analg 2009, 109: 137-140.
- Burches BR, Warner DO – Bronchospasm after intravenous lidocaine. Anesth & Analg 2008, 107: 1260-1262.
- Del Ducca D, Sheth SS, Clarke AE, et AL – Use of methylene blue for cathecolamine-refractory vasoplegia from protamine and aprotinin. Ann Thorac Surg 2008, 87 640-642.
- Dewachter P, Faivre MC, Emala CW – Anaphylaxis and anesthesia: Controversies and New Insights. Anesthesiology 2009, 111: 1141-1150.
- Dewachter P, Mouton- Faivre C, Emala CW – Anaphylaxis and Anesthesia. Anesthesiology 2008; 111: 1141-1150.
- Dewachter P, Raeth-Fries I, Jouan-Hureaux V, et al – A comparison of epinephrine only, arginine vasopressin only, and epinephrine followed by arginine vasopressin on the survival rate in a rat model of anaphylactic shock. Anesthesiol 2007, 106: 977-983.
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Fonte: http://www.samg.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=514:reacoes-anafilaticas&Itemid=134
com alta mortalidade.
com alta mortalidade.
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