Hipercolesterolemia Familiar

O que são HGs?

Hipercolesterolemia Familiar (FH)

por Mafalda Bourbon (investigadora) e Quitéria Rato (cardiologista)

O que é a Hipercolesterolemia Familiar? A hipercolesterolemia familiar (FH) é uma patologia genética onde os indivíduos atingidos apresentam níveis de colesterol elevado desde a nascença, tendo por isso um risco elevado de doença cardiovascular. A FH afecta igualmente ambos os sexos. A forma heterozigótica da patologia é bastante frequente, embora estejam poucos casos identificados no nosso País; segundo as estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS) em Portugal devem existir cerca de 20 000 indivíduos afectados. A FH homozigótica é muito grave, mas felizmente muito rara; segundo as estimativas da OMS devem haver cerca de 10 pessoas com FH homozigótica em Portugal. Os doentes com FH homozigótica apresentam valores de colesterol total entre os 600 e os 1000 mg/dL e desenvolvem doença cardiovascular na primeira década de vida. Como a FH homozigótica é rara, não será abordada neste texto; assim, quando falamos apenas em FH, referimo-nos à hipercolesterolemia familiar heterozigótica. Os indivíduos afectados têm habitualmente valores de colesterol total acima dos 300 mg/dL e valores de trigliceridos dentro da normalidade. A presença de crianças com colesterol elevado numa família e/ou a existência de doença coronária prematura em qualquer membro de uma família, aumenta a probabilidade do diagnóstico de hipercolesterolemia familiar. (Nota explicativa: fala-se em doença coronária prematura quando esta se manifesta antes dos 55 anos nos homens ou antes dos 65 anos nas mulheres, seja através de angina de peito ou de enfarte do miocárdio). O que é um cromossoma? O que é um gene? O que é o genoma? O nosso corpo é formado por milhões de células. Cada célula do nosso organismo tem vinte e três pares de cromossomas, vinte e dois chamados de autossómicos e um sexual, que como o nome indica define o sexo de cada pessoa. Existem duas cópias de cada cromossoma; um herdado do pai e outro da mãe, e o conjunto de toda a informação genética armazenada nos cromossomas constitui o que chamamos o genoma. Cada cromossoma é constituído por vários genes. Uma vez que os genes fazem parte dos cromossomas, temos também duas cópias de cada gene, um proveniente do pai e outro da mãe. Os cromossomas são o "manual de instruções" que o nosso corpo necessita para funcionar, um verdadeiro "micro-chip" fisiológico. Os genes são como as páginas desse manual, constituídos por "grandes cadeias de letras", que codificam proteínas diferentes e com funções distintas, indispensáveis para o normal funcionamento do organismo. O processo é muito complexo, mas tão bem codificado que raramente ocorrem erros na transcrição da informação genética nas células. Se ocorre um erro num gene (em linguagem mais científica, mutação), esse erro vai condicionar o funcionamento de uma determinada proteína, podendo ser mais ou menos grave. Mas o processo é tão perfeito, que a ocorrência de um erro genético de novo é rara, habitualmente as alterações encontradas num indivíduo são herdadas de um dos progenitores e depois transmitidas aos descendentes. É por isso que se fala em doenças familiares ou genéticas. Quais os genes responsáveis pela hipercolesterolemia familiar? O colesterol é eliminado do sangue através de proteínas específicas, os receptores das lipoproteínas de baixa densidade (LDLR), localizados principalmente no fígado. A maioria dos indivíduos com FH tem uma mutação num dos genes do receptor das LDL, que codifica para uma proteína com o mesmo nome. Cada pessoa tem dois genes que codificam para estes receptores, localizados no cromossoma 19: como referimos anteriormente um é herdado do pai e outro é herdado da mãe. Um indivíduo com FH e com uma mutação num dos genes do receptor das LDL tem 50% dos receptores LDL funcionais e 50% ausentes ou a funcionar inadequadamente (FH heterozigótica), em virtude de ter um gene normal herdado do progenitor sem FH e outro gene anormal, ou seja, com uma mutação ou erro, herdado do progenitor com FH. Ao ter só metade dos receptores funcionais o colesterol das lipoproteínas de baixa densidade (LDLc), também chamado na gíria comum de "colesterol mau", aumenta significativamente no sangue, favorecendo o seu depósito nas artérias e aumentando a probabilidade de vir a ter um enfarte do miocárdio. Alguns indivíduos com FH apresentam mutações noutros genes, nomeadamente no gene da apolipoproteína B (APOB) ou no gene recém descoberto PCSK9, mas estas mutações são uma causa mais rara de FH. Qual o modo de transmissão da FH? A FH transmite-se de uma forma autossómica dominante, o que quer dizer que uma pessoa com hipercolesterolemia familiar tem 50% de probabilidade de transmitir o gene anormal à sua descendência. Por esta razão metade dos filhos de um indivíduo com FH tem a probabilidade de ter FH. É muito importante que todos os familiares de primeiro e segundo grau de um indivíduo identificado com FH conheçam os seus valores de colesterol. Os familiares com valores normais de colesterol em princípio não terão a patologia, pois terão herdado o gene normal. Os familiares com colesterol elevado deverão ser estudados, pois a probabilidade de terem herdado o gene anormal é elevada, tendo nesse caso hipercolesterolemia familiar. Na figura 1 ilustra-se um caso de uma família com FH onde se pode ver que o gene anormal, ou seja com uma mutação, é herdado pelos indivíduos com colesterol elevado. A identificação clínica destes indivíduos é importante mas, sempre que possível, o diagnóstico clínico deve ser confirmado pelo teste genético, pois este possibilita a identificação da causa exacta do aumento de colesterol.

(legenda: FH = hipercolesterolemia familiar; EAM = enfarte agudo do miocárdio; CT = colesterol total)

Figura 1. Representação da árvore genealógica da família do caso-índex com FH, representado por uma seta. Pode-se verificar que os indivíduos que herdaram o gene anormal apresentam todos valores de colesterol muito elevados, tendo também FH. A situação do irmão do caso-índex comprova a importância do diagnóstico genético, pois apesar de apresentar um valor de colesterol elevado, não apresenta a mutação encontrada na família, o que quer dizer que ele não tem FH. A história familiar do caso-índex é severa, vários indivíduos apresentam valores de colesterol elevado, incluindo uma criança de 10 anos, e também há história de doença cardiovascular prematura, neste caso a mãe do caso-índex. Esta história familiar é característica de uma família com FH. Qual o tratamento mais adequado para um indivíduo com FH? Os indivíduos que tenham FH devem cumprir com rigor as orientações do seu médico, mas uma alimentação saudável, exercício físico regular e abstinência tabágica são essenciais para a prevenção da doença cardiovascular, comum nestes doentes. Quanto à terapêutica farmacológica, esta deverá ser prescrita individualmente e mantida sob controlo médico. A terapêutica nestes doentes é para ser mantida por toda a vida, pois estamos perante uma situação crónica, de modo a evitar o aparecimento da doença cardiovascular. Quando se deve identificar um indivíduo com FH? Num recente encontro realizado em Londres com especialistas de FH de toda a Europa sobre "Hipercolesterolemia em Crianças: Detecção e Tratamento" foi referida a importância da detecção da FH na infância, já que existe um risco acrescido de doença cardiovascular na idade adulta. Se tratadas e aconselhadas desde a infância estas crianças com hipercolesterolemia familiar poderão, graças à medicina preventiva, vir a ter a mesma esperança de vida que o resto da população. Sem tratamento, o risco de doença coronária fatal em adultos com idade entre os 20-39 anos de idade é 100 vezes superior ao da população normal. Qual a importância da identificação precoce de indivíduos com FH? O estudo desta patologia tem também grande importância no contexto sócio económico das famílias e da sociedade. O diagnóstico atempado e a terapêutica adequada podem reduzir significativamente o número de eventos cardiovasculares e evitar mortes prematuras, o que tem "custos" familiares incalculáveis. As autoridades de saúde chamam cada vez mais a atenção da comunidade médica e da população em geral para os custos das intervenções em saúde, sejam elas farmacológicas ou outras, já que os recursos são limitados e há que optimizá-los. Um estudo de viabilidade económica efectuado pelo grupo espanhol para o estudo da hipercolesterolemia familiar (www.colesterolfamiliar.com) demonstrou ser mais custo-efectivo tratar os indivíduos com hipercolesterolemia familiar, durante vários anos e com a terapêutica adequada para baixar os níveis de colesterol, do que não os tratar, pois mais cedo ou mais tarde estes indivíduos são sérios candidatos a cirurgia cardiovascular, além do risco acrescido de morte prematura em indivíduos ainda activos para a família e para a sociedade. Onde se realiza o teste genético? O teste genético realiza-se na Unidade de Investigação Cardiovascular do Centro de Biopatologia do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge. Estabeleceu-se recentemente um protocolo de colaboração com a Sociedade Portuguesa de Cardiologia para a realização de um estudo de investigação nesta área. O estudo tem como principal objectivo a identificação precoce da FH, para uma prevenção cardiovascular eficaz, ou seja, suficientemente precoce para evitar as doenças cardiovasculares nos indivíduos afectados. Para a realização deste estudo só é necessária uma pequena colheita de sangue e o preenchimento de um questionário clínico, que deve ser preenchido pelo médico assistente. Cada indivíduo com suspeita de hipercolesterolemia familiar (caso-índex) e os seus familiares têm de assinar uma declaração de consentimento esclarecido e informado para que o estudo seja realizado, assim como o médico que os referencia ao Instituto. Fonte: http://www.spc.pt/hgs/hgs/o_que_sao_hgs1.aspx