Neuroma de Morton

Neuroma de Morton

O que é Neuroma de Morton?

Neuroma de Morton é uma lesão ao nervo entre os dedos do pé, que causa espessamento e dor. Normalmente, afeta o nervo que passa entre o terceiro e quarto dedos.

Causas

O neuroma de Morton é mais comum em mulheres do que em homens.

A causa exata é desconhecida. No entanto, alguns especialistas acreditam que o seguinte pode ter um papel no desenvolvimento dessa condição:

• Posicionamento anormal dos dedos do pé
• Pé chato
• Problemas na parte dianteira do pé, incluindo joanetes e deformações no dedo do pé
• Arcos altos no pé
• Sapato apertado e salto alto

Exames

Seu médico poderá diagnosticar esse problema examinando seu pé. Uma radiografia do pé poderá ser feita para descartar problemas ósseos. Uma ressonância magnética ou ultrassom de alta resolução podem diagnosticar o neuroma de Morton com sucesso.

O exame do nervo (eletromiografia) não é capaz de diagnosticar o meuroma de Morton, mas pode ser usado para descartar condições que provocam sintomas semelhantes.

Exames de sangue podem ser feitos para verificar se há condições relacionadas à inflamação, incluindo determinadas formas de artrite.

Sintomas de Neuroma de Morton

Os sintomas do neuroma de Morton incluem:

• Formigamento no espaço entre o terceiro e quarto dedos
• Câimbras no dedo
• Dores agudas ou queimação na planta do pé(e, às vezes, nos dedos do pé)
• Dor que aumenta quando você usa sapatos ou pressiona a área
• A dor piora com o decorrer do tempo

Em casos raros, há dor no nervo no espaço entre o segundo e terceiro dedos. Não há forma comum de neuroma de Morton, mas o tratamento é semelhante.

Tratamento de Neuroma de Morton

Em primeiro lugar, é tentado o tratamento não-cirúrgico. Seu médico poderá recomendar qualquer um dos seguintes:

• Colocar uma almofada ou fita na área do dedo do pé
• Inserções no sapato
• Mudanças nos sapatos (por exemplo, sapatos com biqueira mais larga)
• Medicamentos anti-inflamatórios administrados via oral ou injetado na área do dedo
• Medicamentos para bloqueio do nervo injetados na área do dedo
• Outros analgésicos
• Terapia física

Não é recomendado tratamento longo com anti-inflamatórios e analgésicos.

Em alguns casos, pode ser necessária cirurgia para remover o tecido engrossado. Isso pode ajudar a aliviar a dor e melhorar a função do pé. A dormência após a cirurgia é permanente, mas não deve ser dolorosa.

Complicações possíveis

O neuroma de Morton pode provocar dificuldade ao caminhar. Pessoas com essa condição também podem ter problemas para realizar atividades que colocam pressão no pé, como pressionar o pedal a gás de um veículo. Pode ser doloroso usar determinados tipos de sapato, como salto alto.

Expectativas

O tratamento não cirúrgico nem sempre melhora os sintomas. A cirurgia para remoção do tecido engrossado é bem-sucedida em aproximadamente 85% dos casos.

Prevenção

Evite usar sapatos que calçam mal. Use sapatos com biqueira larga.

Fontes e Referências

• McGee DL. Podiatric procedures. Em: Roberts JR, Hedges JR, eds. Clinical Procedures in Emergency Medicine. 5a ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2009:cap 51.
• Davies AM, Grainger AJ. Techniques and imaging of soft tissues. Em: Adam A, Dixon AK, eds. Grainger & Allison''s Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging. 5a ed. New York, NY: Churchill Livingstone; 2008:cap 45.

http://www.minhavida.com.br/saude/temas/neuroma-de-morton

Vitiligo

O QUE É?

O vitiligo é uma doença caracterizada pela perda da coloração da pele. As lesões formam-se devido à diminuição ou ausência de melanócitos (as células responsáveis pela formação da melanina, pigmento que dá cor à pele) nos locais afetados. As causas da doença ainda não estão claramente estabelecidas, mas fenômenos autoimunes parecem estar associados ao vitiligo. Além disso, alterações ou traumas emocionais podem estar entre os fatores que desencadeiam ou agravam a doença.

A doença é caracterizada por lesões cutâneas de hipopigmentação, ou seja, manchas brancas napele com uma distribuição característica.  O tamanho das manchas é variável.

O vitiligo possui diversas opções terapêuticas, que variam conforme o quadro clínico de cada paciente. O dermatologista é o profissional mais indicado para realizar o diagnóstico e tratamento da doença.

Importante: o vitiligo não é contagioso e não traz prejuízos a saúde física.  No entanto, as lesões provocadas pela doença não raro impactam significativamente na qualidade de vida e na autoestima do paciente. Nesses casos, o acompanhamento psicológico pode ser recomendado.

SINTOMAS

A maioria dos pacientes de vitiligo não manifesta qualquer sintoma além do surgimento de manchas brancas na pele. Entretanto, em alguns casos, os pacientes relatam sentir sensibilidade e  dor na área afetada.

A maior preocupação dos dermatologistas são os sintomas emocionais que os pacientes podem desenvolver em decorrência da doença. Por isso, em alguns casos, recomenda-se o acompanhamento psicológico, que pode ter efeitos bastante positivos nos resultados do tratamento.

Quando o vitiligo é detectado, o dermatologista pode classificá-lo por dois tipos:

Segmentar ou Unilateral

Manifesta-se apenas uma parte do corpo,  normalmente quando o paciente ainda é jovem. Pelos e cabelos também podem perder a coloração.

Não segmentar ou Bilateral

É o tipo mais comum; manifesta-se nos dois lados do corpo, por exemplo, duas mãos, dois pés, dois joelhos. Em geral, as manchas surgem inicialmente em extremidades como mãos, pés, nariz, boca. Há ciclos de perda de cor e épocas em que a doença se desenvolve, e depois há períodos de estagnação. Estes ciclos ocorrem durante toda a vida; a duração dos ciclos e as áreas despigmentadas tendem a se tornar maiores com o tempo.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico do vitiligo é essencialmente clínico, pois as manchas hipopigmentadas têm geralmente localização e distribuição características. A biópsia cutânea revela a ausência completa de melanócitos nas zonas afetadas, exceto nos bordos da lesão, e o exame com lâmpada de Wood é fundamental nos pacientes de pele branca, para detecção das áreas de vitiligo.

As análises sanguíneas deverão incluir um estudo imunológico que poderá revelar a presença de outras doenças autoimunes como o lupus eritematoso sistémico e da doença de Addison. O histórico familiar também é considerado. Portanto, se há pessoas na família com vitiligo, é importante redobrar a atenção.

É bom salientar que o diagnóstico deve ser feito por um dermatologista. Ele irá determinar o tipo de vitiligo do paciente, verificar se há alguma doença autoimune associada e indicar a terapêutica mais adequada.

TRATAMENTO

O tratamento deve ser discutido com um dermatologista, conforme as características de cada paciente.

Dentre as opções terapêuticas está o uso de medicamentos que induzem a repigmentação das regiões afetadas. Também pode-se empregar tecnologias como o laser, bem como técnicas de cirúrgicas ou de transplante de melanócitos.

O tratamento do vitiligo é individualizado, e os resultados podem variar consideravelmente entre um paciente e outro.  Por isso, somente um profissional qualificado pode indicar a melhor opção.

É importante lembrar que a doença pode ter um excelente controle com a terapêutica adequada e repigmentar completamente, sem nenhuma diferenciação de cor.

PREVENÇÃO

Não existem formas de prevenção do vitiligo. Como em cerca de 30% dos casos há um histórico familiar da doença, os parentes de indivíduos afetados devem realizar uma vigilância periódica da pele e recorrer ao dermatologista caso surjam lesões de hipopigmentação, a fim de detectar a doença precocemente e iniciar cedo a terapêutica.

Em pacientes com diagnóstico de vitiligo, deve-se evitar os fatores que possam precipitar o aparecimento de novas lesões ou acentuar as já existentes. Evitar o uso de vestuário apertado, ou que provoque atrito ou pressão sobre a pele, e diminuir a exposição solar. Controlar o estresse é outra medida bem-vinda.

Fonte: http://www.sbd.org.br/doencas/vitiligo/

FOGO SELVAGEM (PÊNFIGO)

Pênfigo é uma doença autoimune. A primeira manifestação clínica é o aparecimento de bolhas cheias de líquido, intraepidérmicas, de diâmetros diferentes, primeiro nas membranas mucosas da boca, vagina e pênis, ou na pele do tórax, rosto e couro cabeludo, mas que depois se espalham pelo corpo todo. Quando essas bolhas se rompem, surgem no local feridas em carne viva que podem ocupar grandes áreas e servem de porta de entrada para infecções.

Pênfigo é uma doença grave que, não tratada a tempo, pode levar à morte. Ela acomete preferencialmente adultos de ambos os sexos a partir da quinta década de vida, mas os casos tendem a diminuir depois dos 70 anos. Na infância e na adolescência, a enfermidade costuma ser bastante rara.

Ainda não se conhece a causa exata da doença, mas parecem estar envolvidos fatores genéticos e imunológicos, assim como infecção por vírus, o uso de certos medicamentos e a presença de outros agentes externos.

Sintomas

Existem vários tipos de pênfigo. Os mais comuns são o pênfigo vulgar e o pênfigo foliáceo.

O pênfigo vulgar é a forma mais frequente e mais grave da doença.  A manifestação inicial é o surgimento de vesículas muito dolorosas, parecidas com aftas, nas membranas da mucosa oral. Em pouco tempo, essas bolhas de diâmetro variável se espalham por outras áreas da pele e podem romper-se deixando expostas erosões ou úlceras em carne viva.

O pênfigo foliáceo é uma forma da doença também de caráter autoimune, com duas apresentações clínicas diferentes: a doença de Cazenave e o pênfigo foliáceo endêmico, ou fogo selvagem, como é popularmente conhecida.

No Brasil, o fogo selvagem acomete principalmente crianças e jovens das áreas rurais de algumas regiões. Sua principal característica é o aparecimento de bolhas superficiais na cabeça, pescoço e tórax, que depois se espalham pelo corpo todo e arrebentam, deixando no lugar feridas abertas que criam crostas, doem e ardem, como se tivessem sido provocadas por queimaduras. Outro marca importante dessa forma da doença é que as lesões jamais aparecem na mucosa oral.

Alguns estudos em andamento sugerem que o pênfigo foliáceo endêmico pode ser transmitido por mosquitos. Essa seria a explicação para os casos estarem mais concentrados nas áreas próximas às regiões de desmatamento do País.

Diagnóstico

O diagnóstico baseia-se nas características das lesões bolhosas e no sinal de Nikolsky, que consiste no deslocamento das camadas inferiores da pele, quando sua superfície é comprimida ou friccionada.

Outros recursos laboratoriais importantes para o diagnóstico são os exames de imunofluorescência indireta e a biópsia realizada com um fragmento do tecido das lesões.

O diagnóstico precoce é fundamental para inibir a evolução da doença.

Tratamento

O objetivo do tratamento é reverter o processo de autoagressão dos anticorpos na pele e, consequentemente, a formação de bolhas. Inicialmente são ministradas, doses elevadas de corticosteroides por via oral, que vão sendo reduzidas aos poucos, à medida que as lesões desaparecem. Uma dose mínima, porém, deve ser mantida até o restabelecimento completo do paciente. Em alguns casos, pode tornar-se necessária a indicação de drogas imunossupressoras e de antibióticos.

As feridas que se formam depois que as bolhas rompem precisam de cuidados especiais para evitar infecções e facilitar a restauração da epiderme.

Recomendações

* Não se automedique. Procure um dermatologista se notar alguma alteração na pele;

* Lembre-se de que o diagnóstico precoce é fundamental para o sucesso de qualquer tratamento.

Fonte: http://drauziovarella.com.br/letras/f/penfigo/

Complicações da Endoscopia do Intestino Grosso

Complicações da Endoscopia do Intestino Grosso (Parte 1)

Publicado por Colorretal em 16/10/2013

Complicações da Endoscopia do Intestino Grosso

O sangramento intra-abdominal após exame colonoscópico é muito raro, ainda que provavelmente subestimado devido ao possivelmente grande número de casos que evoluem insuspeitados mas que no entanto já foram confirmados por laparotomia1.

Sergio Eduardo Alonso Araujo

INTRODUÇÃO

A endoscopia do intestino grosso tornou-se ferramenta tão importante do arsenal diagnóstico e terapêutico em Coloproctologia que é virtualmente impossível imaginar como poderiam ser adequadamente conduzidos os pacientes com afecções colorretais sem a disponibilidade da retossigmoidoscopia ou da colonoscopia.

Devido à atual disponibilidade do exame colonoscópico em virtualmente todos os grandes centros médicos, não é incomum que pacientes sejam encaminhados para se submeter a esse exame sem avaliação proctológica inicial adequada. O exame proctológico inclui a inspeção, palpação, toque digital, anuscopia e a retossigmoidoscopia mas faz-se necessário lembrar que o toque digital isolado representa parte indissociável do exame físico completo.

Ao contrário do que se possa imaginar, uma crescente quantidade de pacientes procura consultórios especializados com interesse na prevenção do câncer colorretal o que vem resultando em benvinda desmistificação do exame proctológico e da retossigmoidoscopia.

Como consequência do número crescente de especialistas na técnica de colonoscopia bem como do aperfeiçoamento dos aparelhos (especialmente após a introdução das técnicas de vídeo e informática), esta firmou-se como método seguro e eficaz, de fácil realização e associado a baixíssima morbidade. Isto posto, frente ao grande número de procedimentos endoscópicos do intestino grosso que vêm sendo realizados, duas contrapartidas recentemente se impuseram:

• preocupação com elevados custos do atendimento médico que esses exames podem ocasionar, mas sobretudo quando resultantes de indicação inadequada; e
• maior risco de complicações associadas.

Ao contrário da primeira situação, cuja solução exige esforços concentrados das lideranças de especialidades, a redução da morbidade associada a esses procedimentos é fruto de atenta prevenção e diagnóstico precoce que estão freqüentemente associados a um colonoscopista permanentemente alerta e com alto índice de suspeita. Para ambas as posturas, que representam os objetivos centrais desse livro, é necessário conhecer as complicações mais freqüentemente associadas a essas formidáveis técnicas o que passaremos a seguir.

COMPLICAÇÕES DA RETOSSIGMOIDOSCOPIA

A retossigmoidoscopia consiste na visualização direta da superfície mucosa do reto e do cólon sigmóide em extensão variável conforme o equipamento utilizado e conforme variáveis dependentes do examinador (prática) e do paciente (configuração anatômica da transição retossigmóide e do cólon sigmóide). Para a sua realização empregam-se os retossigmódiscópios rígido ou flexível.

Apesar do grande conforto que os aparelhos flexíveis proporcionam ao paciente e ao examinador tais como a disponibildade de documentação da imagem em vídeo ou fotografia bem como a possibildade de examinar o cólon esquerdo até o ângulo esplênico, a retossigmoidoscopia rígida é mais freqüentemente empregada em nosso meio devido ao seu mais fácil manuseio pelos examinadores não afeitos às técnicas de fibroendoscopia, custo do equipamento significativamente inferior e também devido à dificuldade associada à desinfecção do endoscópio flexível em clínicas ou consultórios com alta rotatividade de pacientes. Além disso, lesões retais podem ter sua distância da borda anal bem como sua localização na circunferência retal mais adequadamente determinadas pelos retoscópios rígidos.

As principais indicações da retossigmoidoscopia incluem a avaliação inicial do sangramento anal bem como de quaisquer sintomas anorretais (puxo, tenesmo, prurido, diarréia e eliminação de muco, mudança de hábito intestinal), rastreamento do câncer colorretal em doentes sem risco aumentado, rastreamento da polipose adenomatosa familiar, avaliação de anastomoses colorretais ainda no período trans-operatório ou no seguimento de doentes operados13 e confirmação diagnóstica da esquistossomose intestinal por meio da biópsia retal. É sempre desejável realizar previamente a anuscopia (e nunca posteriormente pois a insuflação do ar necessária à retoscopia pode levar a acidentes desagradáveis) uma vez que a retossigmoidoscopia não se presta à avaliação do canal anal. Deve ser evitada em pacientes com suspeita de peritonite ou diverticulite aguda mas pode ser realizada em pacientes com suspeita de perfuração retal por trauma penetrante ou suspeita de deiscência de anastomose como parte integrante de procedimento terapêutico. A indicação do exame colonoscópico também representa contraindicação à realização da retossigmodoscopia. Condições anais dolorosas tais como a trombose hemorroidária, a fissura anal, o abscesso anorretal, estenose anal e o pós-operatório recente de operação orifical representam contraindicação à realização do exame e o emprego da sedação por narcose ou intravenosa deve ser realizado.

Não restam dúvidas de que esse exame pode ser realizado na ausência de preparo intestinal principalmente se o paciente tiver experimentado evacuação recente. No entanto, a realização de um ou mais enemas evacuatórios no intervalo de uma hora antes do exame permite maior conforto ao examinador e maior sensibilidade no diagnóstico de pólipos, divertículos ou alterações discretas da mucosa colorretal.

As principais complicações da retossigmoidoscopia rígida são a dor, a perfuração intestinal e a bacteremia.

Ainda que maior comprimento de inserção dos aparelhos rígidos seja verificado em pacientes anestesiados, a anestesia não é necessária à adequada realização desse exame. Em contrapartida, vale lembrar que o objetivo do procedimento é examinar a porção final do intestino grosso sem machucar o paciente e, portanto, apesar do comprimento habitual de 25 cm desses equipamentos, inserção média entre 17 e 20 cm é mais comumente observada20,101. A dor é a principal complicação desse exame ao mesmo tempo que representa valioso alerta para eventual má técnica. Resulta mais freqüentemente da progressão do aparelho contra a parede intestinal, excessiva insuflação de ar ou significativa mudança de direção do aparelho objetivando negociar curvatura acentuada, geralmente localizada na transição retossigmoideana. Todas essas manobras levam à distensão do mesocólon o que leva à dor. A dor pode, no entanto, ser originada no canal anal. A generosa lubrificação do ânus com geléia de lidocaína através do toque digital bem como do aparelho antes da inserção representa importante cuidado. Tão importante quanto a estrita aderência aos princípios técnicos é a anaestesia dita “verbal”. Nesta, todos os passos devem ser cuidadosamente antecipados ao paciente incluindo a posição em que será examinado, a duração do exame, o momento em que ele poderá sentir alguma cólica bem como avisá-lo antes de realizar qualquer procedimento como a biópsia. A retossigmoidoscopia é de central importância na condução de alguns casos onde a avaliação retal freqüente ou anual é mandatória. Entre esses, destacam-se: adolescentes com antecedente familiar de polipose adenomatosa, pacientes com polipose ou retocolite ulcerativa submetidos a operações de preservação do reto por anastomose íleo-retal e os pacientes submetidos a excisão local ou quimioirradiação como tratamento curativo do adenocarcinoma do reto inferior. Para esses pacientes, o exame retal adequado e de repetição pode significar a diferença entre a vida e a morte ou entre a preservação da evacuação transanal e a derivação definitiva. Nessas circunstâncias, a realização de um exame indolor e pouco desconfortável é um bom começo a fim de aumentar a adesão desses pacientes ao seguimento proposto.

Complicações associadas com a retossigmoidoscopia rígida são raras e a ocorrência de perfuração está estimada entre 0,005 e 0,01% dos exames82. Gilbertsen publicou cinco casos após 103.000 exames34. A progressão do aparelho exclusivamente sob visão direta deve representar medida suficiente para prevenir essa complicação. No que se refere às biópsias, estas devem ser obtidas preferencialmente no reto médio ou inferior (extraperitoneal) e na parede posterior uma vez que eventual sangramento pode ser controlado com tamponamento contra o sacro por gaze embebida em solução de adrenalina 1:1.000. Para os pacientes com suspeita de esquistossome, a presença de hipertensão portal pode acarretar o aparecimento de volumosas varizes retais cujo rompimento acidental por biópsia pode levar a significativo sangramento e de difícil controle em condições ambulatoriais. Coagulograma não deve ser dispensado para esse grupo de pacientes antes da realização do procedimento.

A bacteremia transitória pode ocorrer em até 9,6% dos pacientes submetidos a retossigmoidoscopia52 . Embora a ocorrência de endocardite infecciosa seja complicação rara após a retossigmoidoscopia, antibioticoprofilaxia deve ser realizada conforme recomendado (consultar Endocardite Infecciosa adiante nesse mesmo Capítulo).

O achado de pólipos à retossigmodiscopia representa evento relativamente freqüente sobretudo para a população acima dos 50 anos de idade. A possibilidade de remoção de pólipos localizados no sigmóide distal ou no reto por meio da retossigmoidoscopia rígida mostrou-se possível face ao desenvolvimento de alguns tipos de fórceps e alças de polipectomia que podem ser utilizados através dos aparelhos rígidos. O procedimento é, sem dúvida, de fácil execução, no entanto, três assertivas devem ser observadas no sentido de não se remover qualquer pólipo encontrado durante a retossigmodiscopia e postergar sua exérese para ser realizada durante exame colonoscópico:

• pólipos sincrônicos são freqüentemente encontrados durante a colonoscopia total. Autores empregando exame colonoscópico para o rastreamento do câncer colorretal em pacientes sem risco aumentado demonstraram uma prevalência de pólipos encontrados à colonoscopia maior do que o dobro da verificada após a sigmodoscopia flexível76;
• o emprego do eletrocautério deve ser evitado durante a retossigmoidoscopia. A falta de preparo intestinal completo pode contribuir para risco aumentado de explosão durante a polipectomia que é uma complicação potencialmente fatal9;
• A ocorrência de perfuração como complicação da polipectomia, devido à ausência de preparo intestinal completo, pode levar a maior contaminação da cavidade e acarretar maior morbidade do tratamento cirúrgico levando o cirurgião a optar por derivação ao invés de simples rafia.

A retossigmoidoscopia representa procedimento seguro e eficaz. A simplicidade e o baixo custo associados ao seu emprego em nosso meio, se comparada à sigmodiscopia flexível, representam as razões centrais que levaram à sua manutenção como principal meio de avaliação do cólon e do sigmóide distal.

COMPLICAÇÕES DA COLONOSCOPIA

Como se notará, todos os documentos produzidos sobre complicações do exame colonoscópico são resultado de compilação de experiências retrospectivas e relatos de casos e, dessa forma, a freqüência das complicações bem como a caracterização exata da situação clínica em que ocorreram devem ser cuidadosamente consideradas pelo leitor.

As principais complicações do exame colonoscópico estão associadas:

• às técnicas empregadas para a limpeza e desinfecção dos aparelhos;
• ao preparo intestinal;
• à sedação;
• à intubação do cólon propriamente dita (colonoscopia diagnóstica);
• aos procedimentos terapêuticos.

Complicações da desinfecção

Descrita pioneiramente por Qizilbah et al.69, a colite após exame colonoscópico também conhecida como colite induzida por glutaraldeído representa uma condição aguda auto-limitada caracterizada por tenesmo e diarréia sanguinolenta que ocorre dentro das 48 horas que se sucedem à colonoscopia ou retossigmoidoscopia flexível não-complicadas10,14.

A desinfecção de alto nível promovida pela imersão do endoscópio na solução de glutaraldeído a 2% é o método mais comumente utilizado para desinfecção em endoscopia digestiva. As principais causas de colite por glutaraldeído e que merecem a diária atenção do colonoscopista e da enfermeira responsáveis pelo serviço de colonoscopia são:

enxágüe inadequado do equipamento após a imersão no desinfetante;

presença de fissuras no tubo endoscópico levando à infiltração do endoscópio e persistência da solução mesmo após enxágüe aparentemente adequado.

Na colite por glutaraldeído, pacientes desenvolvem tipicamente quadro de dor abdominal, tenesmo e evacuações de fezes líquidas (diarréia) com início após o exame. Náuseas, vômitos, febre e eliminação de muco podem acompanhar o quadro. O exame histológico de biópsias endoscópicas revela alterações inflamatórias similares às presentes na colite isquêmica98. A aerossolização do glutaraldeído presente no aparelho -como resultado de enxágüe insuficiente da superfície externa do endoscópio, dos canais ou da conexão plástica entre a garrafa e o tubo de inserção- produzida pela insuflação de ar durante o exame faz com que o irritante atinja a mucosa colônica e é apontada como a causa da colite após colonoscopia.

Na medida em que a colite induzida por glutaraldeído certamente representa uma condição de prevalência subestimada face ao grande número de exames endoscópicos realizados diariamente nos dias atuais e à possibilidade de manifestação oligossintomática, torna-se necessária a disseminação de medidas profiláticas e instituição de tratamento adequado tão logo o diagnóstico seja suspeitado.

No que se refere à profilaxia, o cuidadoso enxágüe do aparelho (externamente e por meio da irrigação dos canais com água filtrada ou potável) bem como de todos os acessórios que tenham sido imersos em glutaraldeído seguido da realização periódica do teste de infiltração do endoscópio conforme recomendado pelo fabricante devem merecer a atenção do profissional envolvido com a limpeza e desinfecção do aparelho. Revisão das rotinas de desinfecção e enxágüe deve ser realizada quando houver suspeita ou confirmação de casos de colite por glutaraldeído a fim de evitar que novos casos apareçam.

A ocorrência dos sintomas de colite conforme supracitado de ocorrência precoce após o exame colonoscópico deve levar à suspeita de colite induzida por glutaraldeído. A vantagem da repetição do exame colonoscópico com objetivo de confirmar a suspeita clínica através dos achados endoscópicos e de biópsia não está determinada na literatura e deve ser objeto de julgamento pelo colonoscopista. Nos casos onde há dor abdominal importante com sinais clínicos e laboratoriais (leucocitose superior a 15.000) de toxemia, o exame colonoscópico completo apresenta risco aumentado de perfuração, podendo o colonoscopista optar por retossigmoidoscopia cuidadosa para avaliar o grau de inflamação da mucosa e reservar à tomografia computadorizada102 a avaliação da extensão da colite. Coprocultura deve ser rotineiramente obtida com objetivo de afastar etiologia infecciosa.

Em que pese se tratar de doença cuja evolução é auto-limitada, o tratamento com antiinflamatórios não-específicos (sulfasalazina ou mesalazina e corticoterapia endovenosa) e antibióticos de largo espectro por via parenteral deve ser introduzido nos casos onde há repercussão sistêmica sendo capaz de produzir efetiva regressão da doença. A realização do exame endoscópico após a normalidade clínica pode comprová-la.

A transmissão de infecções através do exame colonoscópico representa evento relativamente raro principalmente quando observadas adequadamente as rotinas de limpeza e desinfecção dos colonoscópios. Infecções que podem ser transmitidas tendo como fonte de infecção sangue e resíduos fecais provenientes de pacientes examinados incluem as hepatites virais e as infecções intestinais por Salmonella sp. A colonização dos equipamentos por Pseudomonas sp e Clostridium difficile também podem resultar em infecção cruzada. As principais fontes de infecção incluem os canais de biópsia/aspiração ou irrigação/insuflação, válvulas e as pinças de biópsia e polipectomia, resultantes de limpeza e desinfecção inadequadas ou mesmo secagem insuficiente62. Entende-se que o processamento dos equipamentos considerados “críticos” ou seja, que entram em contato com líquidos e tecidos estéreis do paciente tais como fórceps de biópsia, injetores para mucosectomia e alças de polipectomia deva ser realizada por meio de esterilização por óxido de etileno após limpeza usual.

Complicações do preparo intestinal

A qualidade do exame colonoscópico é resultado também da qualidade do preparo intestinal. A realização da colonoscopia sem adequado preparo, além do maior tempo necessário para completar o exame, pode resultar em maior dor e menor sensibilidade no diagnóstico de alterações discretas da mucosa tais como ectasias vasculares, lesões planas, raros divertículos e pequenas lesões polipóides. A boa qualidade do preparo intestinal resulta em menor risco de explosão8 durante a realização de polipectomias ou fulgurações devido à menor concentração dos gases explosivos (metano e hidrogênio)70 resultante da menor população bacteriana e sua conseqüente fermentação a partir do manitol e de outros carboidratos da alimentação.

As principais complicações relacionadas ao preparo intestinal mecânico incluem:

• desidratação,
• distúrbios hidroeletrolíticos (hipocalemia mais freqüentemente);
• descompensação cardiopulmonar resultante de hipervolemia;
• lacerações retais (relacionadas ao uso de enemas);
• náuseas, vômitos e distensão abdominal, e
• colite.

Os métodos de preparo devem reunir capacidade de limpeza e aceitação pelo paciente. Na medida em que as soluções de preparo intestinal anterógrado há muito provaram-se eficazes, seguras e associadas a menor tempo de preparo quando comparadas aos métodos ditos “convencionais” -dieta e lavagens-, as primeiras se tornaram os agentes de preferência dos colonoscopistas.

As principais contraindicações à realização do preparo intestinal anterógrado e, portanto, à realização da colonoscopia eletiva merecem ser lembradas e são: suspeita ou diagnóstico de obstrução intestinal ou pilórica, acalásia grave do esfíncter esofágico inferior, suspeita ou diagnóstico de perfuração de víscera oca, colite aguda grave sem ou com megacólon tóxico, diverticulite aguda, desidratação e instabilidade hemodinâmica.

O emprego da solução hipertônica de manitol a 10%, método bastante difundido em nosso meio, está associado a adequada limpeza intestinal em mais de 90% dos casos38. Na medida em que seu efeito laxativo resulta de alta osmolaridade e conseqüente efeito osmótico levando ao seqüestro de líquido para o interior do intestino, a desidratação representa a principal complicação do seu emprego, o que deve resultar em atenção para o preparo intestinal com manitol em idosos acamados e incapazes de regular seu estado de hidratação após o exame bem como para indivíduos com insuficiência renal ou vascular cerebral. Com o intuito de diminuir a chance de desidratação bem como a incidência de emese e distensão, o emprego de volume reduzido (750 ml) conforme descrito por Alves et al. representa uma alternativa atraente e eficaz conforme resultados obtidos em mais de 4.000 exames2,63. A hipocalemia resulta de maior perda fecal de potássio secundária a aumento do fluxo de líquido no intestino. A critério clínico, para os pacientes idosos, desnutridos, com diagnóstico de comprometimento da função renal e cardiopatas em uso de digitálicos, o colonoscopista pode lançar mão de avaliação laboratorial dos níveis plasmáticos do sódio, potássio, do hematócrito e da função renal na avaliação de distúrbios hidroeletrolíticos e desidratação imediatamente após o término do preparo anterógrado.

Objetivando anular o risco de explosão durante a polipectomia endoscópica e diminuir a ocorrência de desidratação com hipocalemia associada, a introdução das soluções eletrolíticas e osmoticamente balanceadas despertou a atenção dos colonoscopistas desde o começo da década de 80. A solução eletrolítica com polietilenoglicol (PEG) -um poliálcool relativamente inerte no que se refere à sua absorção e degradação por bactérias intestinais-, foi desenvolvida com o objetivo de diminuir a ocorrência de distúrbios hídricos e eletrolíticos relacionados ao preparo com manitol21. Nos últimos dez anos, inúmeros estudos ocuparam-se de demonstrar a alta eficácia das soluções com PEG originais ou modificadas para menores quantidades de sódio ou fosfato ou ainda mais palatáveis, comercialmente disponíveis nos EUA22,29,59. Apesar das vantagens descritas, e do auxílio advindo do emprego da metoclopramida rotineiramente77, náuseas e vômitos, distensão e baixa tolerância são problemas verificados com o emprego das soluções com PEG e que resultam do grande volume necessário para a adequada limpeza intestinal. Como resultado, observa-se que uma significativa parcela dos pacientes não é capaz de terminar a ingestão resultando em aumento do tempo de preparo e custo do exame. São relatadas náuseas em até 28% dos casos22; vômitos podem ser observados em até 20%78 e distensão em até 50%22. Na medida em que a cooperação do paciente tem participação central na boa qualidade do preparo intestinal, o emprego da solução eletrolítica com PEG tem sua eficácia ainda potencialmente limitada para o preparo intestinal para colonoscopia em pacientes idosos, com déficit de cognição ou dificuldade de deglutição.

A solução oral de fosfato de sódio (Fleet® Phospho®-Soda, CB Fleet Company, Inc, Lynchburg, VA, EUA) é uma solução hipertônica cujo efeito catártico resulta, à semelhança da solução de manitol, de suas propriedades osmóticas. Hiperfosfatemia e hipocalcemia foram relatadas como complicações do preparo intestinal após enemas evacuatórios contendo fosfato de sódio40,72 e após a realização do preparo intestinal anterógrado91 com evolução para tetania resultante da hiperexcitabilidade das fibras musculares estriadas durante a hipocalcemia93. Embora um caso de óbito tenha sido associado a hipocalcemia resultante da administração de enema61, e após a oferta da solução anterógrada a paciente com íleo colônico27, o real significado clínico da hiperfosfatemia e hipofosfatemia nas situações de exame colonoscópico em pacientes hígidos e sem diagnóstico de insuficiência renal está por ser determinado43. A principal vantagem da solução de fosfato de sódio em relação ao PEG é o menor volume necessário à obtenção de preparo de qualidade similar, conforme pudemos constatar à semelhança de outros autores19,31,35, mediante a realização de estudo prospectivo, randomizado e com colonoscopista desconhecendo o tipo de preparo utilizado, se o manitol “expresso” ou a solução anterógrada de fosfato de sódio37. Outra complicação que se relatou associada ao preparo intestinal com fosfato de sódio é o aparecimento de colite ou proctossigmoidite com microulcerações. Como resultado, alguns autores propuseram evitar o preparo intestinal com solução oral ou enemas contendo fosfato de sódio em doentes com suspeita de doença inflamatória intestinal objetivando evitar piora da atividade da doença. É provável que as evidências sobre essa complicação sejam insuficientes para estabelecer tal restrição.

A síndrome de Mallory-Weiss é a laceração traumática da mucosa da junção esôfago-gástrica secundária ao esforço de emese e que pode ser responsável por até 15% dos casos de hemorragia digestiva alta49. Ocorre principalmente em doentes etilistas para os quais é possível recuperar história de episódios de emese sendo auto-limitada em 80-90% dos casos. Por esse motivo, o tratamento resume-se, na maioria das ocasiões, a medidas de suporte. Foi possível identificar na literatura seis casos dessa síndrome que ocorreram após ingestão das soluções isotônicas (salina e eletrolítica com PEG) para preparo anterógrado e, em um caso, após uso de manitol30. É lógico presumir que, apesar de sua raridade, a ocorrência dessa complicação está associada a ingestão de maiores volumes de solução de preparo. Embora o emprego da metoclopramida ainda não esteja inequivocamente associado a menor ocorrência de emese12,77, parece-nos válido oferecer a dose de 10mg (1 ampola) por via intramuscular 30 minutos antes do início do preparo intestinal para exame colonoscópico.

Quando considerado o uso do manitol, as complicações que devem ser principalmente evitadas são a desidratação, os distúrbios hidroeletrolíticos e o risco de explosão durante o uso de eletrocautério. Com relação à desidratação, o colonoscopista deve optar pela oferta de volume não superior a 750 ml pois esse volume é suficiente para adequada limpeza do intestino em mais de 90% dos casos. A ingestão em período não superior a 10 minutos e em pé deve ser encorajada objetivando aumentar a eficácia dessa modalidade de preparo. O paciente pode ser encorajado a ingerir líquidos sem resíduos tão logo tenha terminado o exame. A desidratação e os distúrbios hidroeletrolíticos resultantes da ingesta de soluções osmoticamente ativas são de maior intensidade nos extremos de idade, isto é, em crianças e idosos. Para evitar o risco de explosão, a ingesta de líquidos ou alimentos sem resíduos que contenham açúcar deve ser evitada para evitar sua fermentação por bactérias intestinais. Adoçantes com aspartame ou limão devem ser preferidos pelo paciente para modificar o sabor das soluções isotônicas ou da própria solução de manitol.

O principal incoveniente do emprego das soluções eletrolíticas com PEG é o grande volume (ao redor de 4 litros) necessário para uma limpeza adequada. Dessa forma, pacientes com íleo adinâmico e suspeita de motilidade gástrica ou intestinal comprometidas não deveriam receber volume excessivo de líquidos. Da mesma forma, pacientes acamados, com diminuição do nível de consciência, seqüelas de acidente vascular cerebral e com antecedentes de síncope vagal, devido ao risco de apiração, tem maiores chances de complicações ou de preparo inadequado quando submetidos a essa modalidade de preparo. Ao contrário do manitol, que devido ao sabor adocicado e pequeno volume, geralmente é preferido gelado pelos doentes, em idosos e acamados ou em indivíduos com doenças multissistêmicas, a ingestão de soluções com PEG à temperatura ambiente pode contribuir para evitar a hipotermia.

A hiperfosfatemia e a hipocalcemia resultante representam, juntamente com a desidratação e hipernatremia que se seguem à administração de qualquer laxante salino, as principais complicações das soluções orais contendo fosfato de sódio, embora a real prevalência e significado clínico dessas alterações sejam desconhecidos. O preparo intestinal com fosfato de sódio não deve ser realizado em doentes com insuficiência renal crônica. Quase a totalidade dos pacientes com insuficiência renal têm níveis anormalmente elevados de fósforo independentemente de necessitarem de diálise. Os sintomas agudos da hiperfosfatemia são decorrentes da hipocalcemia e incluem contrações musculares involuntárias, tetania e até convulsões. A grande maioria dos episódios de hiperfosfatemia em indivíduos com função renal normal é transitória e não necessita tratamento. No entanto, para o doente sintomático, o tratamento deve ser instituído imediatamente. E, antes de corrigir o cálcio é necessário reduzir os níveis de fósforo sob risco de aparecimento de calcificação metastática. O hidróxido de alumínio deve ser oferecido por via oral inicialmente pois age como quelante de fósforo. A seguir, volume de 10 ml de solução de gluconato de cálcio a 10% deve ser administrado por via intravenosa em 10 minutos sob monitorização eletrocardiográfica devido ao risco de parada cardíaca resultante de hipocalcemia persistente ou hipercalcemia secundária à reposição de cálcio. Em seguida, volumes de 50 ml diluídos em 500 ml de glicose a 5% devem ser administrados a cada oito horas até a normalização dos níveis séricos de cálcio (1,13 – 1,32 Mmol/l ou 4,52 – 5,28 mg/dl).

Complicações da sedação. Resposta vagal

A insuflação de ar bem como a própria progressão do colonoscópio através dos segmentos intestinais resulta em distensão da parede cólica e também do mesocólon resultando em dor de intensidade variável durante a realização do exame e imediatamente após. Não resta dúvida de que a colonoscopia sem sedação é freqüentemente realizável e tolerada por uma significativa parcela dos doentes15. No entanto, um paciente não-sedado e sofrendo dor pode tornar o procedimento muito mais difícil e perigoso. Por outro lado, um paciente inconsciente e incapaz de referir dor, não pode sinalizar uma excessiva tração no mesentério ou insuflação exagerada e embora essa seja uma matéria controversa, encontra-se provavelmente sob maior risco de complicações decorrentes de má-técnica endoscópica. Em conformidade com a maioria dos países ocidentais, o exame colonoscópico em nosso meio é mais freqüentemente realizado sob sedação consciente – estado de depressão da função do sistema nervoso central caracterizado por preservação da função cardiorrespiratória e da capacidade de comunicação 50.

As complicações relacionadas à sedação têm como fator etiológico central a depressão respiratória induzida por opiáceos (meperidina), benzodiazepínicos (diazepam, midazolam),barbitúricos (propofol) ou pelo óxido nitroso e são: a hipóxia, a hipercapnia, hipotensão e parada respiratória (apnéia). A hipotensão e a parada cardíaca nas situações de sedação excessiva podem resultar de depressão miocárdica direta pela ação de barbitúricos; no entanto devem ser preferencialmente encaradas como secundárias à parada respiratória.

A ocorrência de complicações associadas ao emprego da sedação para colonoscopia depende da dose da droga escolhida, da sensibilidade individual ao sedativo e da presença de condições mórbidas associadas tais como doença pulmonar, insuficiência cardíaca, hepática ou renal. Depressão respiratória secundária à sedação consciente tem sido documentada em até 0,09% das colonoscopias realizadas39. Após 1.715 exames realizados no HCFMUSP utilizando-se a sedação consciente com emprego da associação meperidina-diazepam, observamos depressão respiratória que exigiu suplementação com oxigênio em somente 4 (0,2%) pacientes63. Ainda que a sua importância clínica seja de difícil definição, a hipóxia (saturação arterial de oxigênio inferior a 90%), a mais freqüente complicação da sedação consciente, pode ocorrer em até 64% dos exames que são realizados sem suplementação nasal de oxigênio45. Complicações cardiorrespiratórias outras são felizmente mais raras. A apnéia tem freqüência estimada entre 0,02%18 e 0,04%44. Embora a apnéia seja uma complicação mais rara, é certo que enquanto essa pode evoluir catastroficamente a depender da qualidade da ressuscitação de emergência, a hipóxia é potencialmente capaz de trazer morbidade significativa a doentes com baixa reserva cardiopulmonar ou insuficiência vascular cerebral. A definição de hipóxia segundo vários autores pode diferir bem como a intensidade da monitorização durante o exame colonoscópico deve ser sempre individualizada. Como resultado, não só a freqüência dos episódios hipóxicos pode variar conforme a série considerada bem como a ocorrência de outras complicações potencialmente relacionadas à sedação como a hipotensão é de prevalência real difícil de ser determinada. Waye97, em relato prospectivo de 2.097 exames (1320 colonoscopias diagnósticas), observou a ocorrência de hipotensão em 0,1%.

Frente à possível bradicardia que pode ocorrer durante reflexo vasovagal após insuflação e distensão do cólon, muitas dúvidas surgiram inicialmente sobre qual fração das complicações cardiorrespiratórias que ocorrem durante a colonoscopia deveria ser atribuída à sedação. Bell et al.7,8 demonstraram que pequenas doses de diazepam e midazolam resultaram em pequena mas significativa queda da saturação arterial de oxigênio. Em outro estudo prospectivo, eventos cardiorrespiratórios estiveram associados à sedação isoladamente em até 15% dos pacientes87.

As drogas mais comumente utilizadas para sedação e analgesia incluem a combinação de meperidina com benzodiazepínico (diazepam) 46, o midazolam8 e o propofol36 precedido ou não de midazolam.

Há evidências que indicam que a associação da meperidina com benzodiazepínicos (midazolam ou diazepam) resulta em maior frequência de efeitos adversos60 e conforme Paul e Griffiths67, essa associação deveria ser evitada sempre que possível. Recentemente Arrowsmith et al.6 compararam a incidência de efeitos cardiopulmonares adversos com o uso de midazolam e diazepam e não encontraram diferença estatisticamente significante entre os dois benzodiazepínicos após 21.011 endoscopias digestivas (8.901 colonoscopias) realizadas em 17 centros médicos. Por outro lado, 94% dos eventos adversos ocorreram com a administração de um opiáceo ou análogo.

O midazolam representa a droga mais utilizada isoladamente em endoscopia e são conhecidas as experiências de sucesso com seu emprego na sedação para exame colonoscópico 53,85. No entanto, não existe consenso acerca da dosagem ótima para sua utilização, daí a necessidade de administração lenta desse sedativo. Entre 1986 e 1990, 131 eventos cardiopulmonares sérios relacionados ao emprego do midazolam foram relatados ao FDA (Food and Drug Administration, EUA), incluindo 73 mortes. Nesse grupo, indivíduos submetidos à endoscopia digestiva representaram o fator de risco isolado mais freqüentemente identificado6. Vale lembrar que o midazolam é três a quatro vezes mais potente que o diazepam e, certamente, em muitas dessas situações, foi empregada sobredose.

O propofol, como barbitúrico, constitui agente anestésico intravenoso de rápido início de ação e recuperação, capaz de proporcionar grande conforto ao colonoscopista para a realização do exame, uma vez que requer a monitorização de um anestesista para sua administração (recomendação da FDA). Em que pese capaz de produzir apnéia em até 48% dos doentes submetidos a colonoscopia33, há evidências de similaridade do efeito sedativo se comparado à associação de diazepam e meperidina conforme resultado de estudo duplo-cego com 57 doentes48. A possibilidade de administração dessa droga com infusor específico representa alternativa atraente 36.

Aumento da sedação por maior administração de drogas não necessariamente leva a maior cooperação do paciente durante o exame. McCloy60 sugere uma reavaliação da sedação e analgesia objetivando atingir preferencialmente ansiólise e amnésia ao invés de ptose e hipnose. Em experiência interessante, Schultz et al. 83, relataram que a estimativa de sedação conforme realizada por médicos e enfermeiras revelou-se um péssimo indicador do estado real de sedação durante o exame endoscópico,como já seria previsível.

Embora não estejam ainda demonstrados de forma conclusiva quaisquer benefícios ou mudanças na evolução de pacientes advindos da monitorização do pulso e da saturação aterial de oxigênio, a oximetria de pulso tornou-se prática comum entre os colonoscopistas em vários países e certamente não traz prejuízos ao paciente, exceto pelo seu custo, podendo ser de grande valor para os doentes idosos ou com antecendentes de doença cardiopulmonar, para os quais há risco aumentado de menor reserva coronariana51. É obrigatória sua associação à monitorização do ritmo cardíaco (monitor de eletrocardiograma) para os doentes submetidos a anestesia endovenosa (propofol) para a realização do procedimento. O grau e tipo de monitorização devem ser determinados individualmente pelo colonoscopista na medida em que o impacto da monitorização, a ser determinado por estudos prospectivos e randomizados dificilmente será demonstrado de relação custo-benefício desfavorável por motivos éticos em países onde a monitorização de rotina já é amplamente empregada 4,46.

Como normas gerais de prevenção das complicações relacionadas à sedação e analgesia para colonoscopia, entendemos que:

• uma significativa parcela dos doentes pode se submeter a exame sem analgesia. Entre esses, incluem-se os doentes submetidos previamente a ressecção do sigmóide e com passado de exame confortável sem sedação;
• a associação de benzodiazepínicos e opiáceos deve ser evitada. Se realizada, administrar o opiáceo antes;
• há necessidade de infundir lentamente e de titular a dose. Essa atitude pressupõe maior atenção do colonoscopista à experiência dolorosa do doente e não somente ao monitor de vídeo. Vale ressaltar que a pré-medicação adequada é aquela que exige complementação no transcorrer do exame. Acima dos 60 anos de idade, a administração de benzodiazepínicos pode ser reduzida com sucesso em até 70%;
• suplementação de oxigênio de rotina deve ser preferencialmente empregada para os doentes e, obrigatoriamente para todos os pacientes acima de 60 anos ou com antecedente de doença cardiopulmonar;
• é imperioso dispor na sala de exames de todo equipamento necessário à assistência ventilatória de emergência e à obtenção de via aérea definitiva (intubação) quando necessária -ambu e máscara de oxigênio, cânula orofaríngea, aspirador com sonda de aspiração traqueal e cânulas de intubação);
• a meperidina não pode ser empregada em doentes que fazem uso de antidepressivos inibidores da monoaminoxidase (Aurorix® e Stelapar®) sob risco de convulsões e coma secundários a crise serotoninérgica;
• em doentes submetidos a sedação, a vigilância para complicações cardiopulmonares não termina com o exame. A observação constante do doente no repouso pós-exame se faz necessária e a necessidade de monitorização bem como reversão farmacológica da sedação deve ser individualizada conforme o julgamento do colonoscopista que deve levar em consideração o custo associado à reversão farmacológica de rotina.

A maioria dos episódios de hipóxia que ocorrem durante a realização do exame é auto-limitada e responde à estimulação verbal do doente ou à suplementação com oxigênio. Se houver persistência da hipóxia à estimulação e pouca resposta à suplementação com oxigênio, torna-se necessário empregar o antagonista opiáceo (naloxone, Narcan®) ou o antagonista dos benzodiazepínicos (flumazenil, Lanexat®) que, obviamente devem estar disponíveis para imediata infusão sempre que a sedação for empregada na realização de colonoscopia. A hipóxia resistente à administração de oxigênio demanda imediata atenção do colonoscopista e requer interrupção do exame objetivando reversão rápida. Enquanto a auxiliar de sala prepara a medicação antagonista, o colonoscopista cuidadoso deve alcançar a cabeceira da mesa e proceder à estimulação do paciente, aumentar o fluxo de oxigênio e desobstruir a via aérea se houver estridor resultante de sedação excessiva. Freqüentemente, essa atitude é suficiente quando a sedação foi aplicada progressivamente. É importante lembrar que o objetivo central do tratamento da depressão respiratória é restaurar não somente a oxigenação mas também a ventilação por conta dos efeitos narcóticos da retenção de gás carbônico.

Ao contrário da depressão respiratória e hipóxia, a parada respiratória representa complicação com alta letalidade requerendo abordagem imediata e é desejável o concurso de médico socorrista ou intensivista ao setor de endoscopia. Constatada a parada respiratória, faz-se necessária ventilação imediata com máscara e ambú seguida de intubação orotraqueal. Somente após estabelecida a via aérea, deve-se checar o pulso carotídeo para afastar a possibilidade de parada cardíaca secundária à parada respiratória. A ocorrência de apnéia demanda término do exame e assistência em terapia intensiva para a recuperação que geralmente é feita satisfatoriamente quando o diagnóstico é precoce através de assistência ventilatória e reversão da sedação.

A estimulação visceral aguda levando ou não ao aparecimento de dor resultante de distensão do cólon por insuflação de ar ou tentativa de progressão do aparelho a despeito de formação de alça podem acarretar modalidade de resposta fisiológica conhecida como resposta vagal, síndrome vasovagal ou síncope reflexa visceral68. Nessa situação, acredita-se que o estiramento do mesocólon leva a diminuição do enchimento ventricular como resultado de dilatação reflexa das veias de capacitância esplâncnicas e das veias dos membros inferiores. Associadamente, a frequência cardíaca cai bem como o débito cardíaco levando a hipoperfusão cerebral. Nessa resposta, ambos mecanismos simpáticos e parassimpáticos estão envolvidos uma vez que a atropina previne a bradicardia mas não a hipotensão. Sintomas de ansiedade, palpitação, salivação, náuseas e vômito, piloereção e sudorese podem ser observados. Resposta fisiológica análoga, no entanto conhecida como síndrome vasodepressora aguda (em nosso meio, distúrbio neuro-vegetativo), pode ser observada antes do exame em pacientes ansiosos e temerosos manifestando-se principalmente na forma de hiperventilação, sudorese fria, tremores e síncope. De maior importância durante a realização do exame colonoscópico, figura a resposta visceral. Herman et al.41 relataram frequência de 16,5% de manifestações tipo resposta vasovagal durante a realização de 223 colonoscopias. O tratamento é sintomático e deve compreender a interrupção da progressão do aparelho bem como a aspiração associadamente a administração de atropina por via endovenosa (diluir 1 ampola de 1 mg em 10 ml de água destilada) em doses de 0,5 mg se a bradicardia persistir abaixo de 50 batimentos por minuto após as primeiras medidas. A resposta fisiológica deve ser diferenciada da sedação excessiva pois geralmente não se acompanha de dessaturação ou hipoventilação ocorrendo mais comumente em resposta a manobras endoscópicas. Embora a resposta fisiológica vagal não esteja comumente associada a seqüelas clínicas, a possibilidade de hipoperfusão cerebral ou miocárdica em pacientes com pouca reserva nesses territórios (idosos, cardiopatas e pacientes com antecedente de acidente vascular cerebral) deve ser considerada. Conforme Church18, a resposta vasovagal importante deve favorecer o término do exame.

Endocardite infecciosa

Na medida em que a bacteremia não-complicada, transitória e quantitativamente baixa ocorre após acontecimentos diuturnos tais como mastigar e escovar os dentes, é lógico supor que ocorra após o exame colonoscópico. A incidência de bacteremia após colonoscopia conforme Botoman e Surawicz foi de 2,2%11.

O risco de endocardite e mesmo de outras complicações infecciosas88 após endoscopia digestiva é baixo e não aumentou desde a introdução dos endoscópios flexíveis a despeito de milhares de procedimentos realizados anualmente. O número de relatos de endocardite infecciosa atribuível a procedimentos endoscópicos tais como a colonoscopia e a retossigmoidoscopia flexível é pequeno e não existem até o momento estudos controlados demonstrando papel da antibioticoprofilaxia sistêmica na prevenção dessa complicação.

Pacientes sob alto risco de endocardite infecciosa -conforme os parâmetros práticos da American Society of Colon and Rectal Surgeons86 e que são baseadas em parte nas recomendações recentemente atualizadas da American Heart Association- após colonoscopia são aqueles com antecedente dessa complicação, shunts pulmonares sistêmicos cirúrgicos e prótese valvar cardíaca. A maioria das sociedades médicas que envolvem colonoscopistas produziram isoladamente ou em associação recomendações para o uso de antibioticoprofilaxia sistêmica. No entanto, alguns motivos que estão relacionados a seguir respondem pela diferenciada adesão dos colonoscopistas à antibioticoprofilaxia sistêmica86:

• microorganismos que respondem pela bacteremia após colonoscopia podem não ser aqueles associados à endocardite;
• os grupos de risco para endocardite infecciosa não são inteiramente conhecidos;
• persistem controvérsias sobre a eficácia da antibioticoprofilaxia sistêmica na prevenção da endocardite infecciosa 23,90
• em situações de emergência, a identificação dos fatores de risco pode ser impossível.

Conforme recomendações da American Society of Colon and Rectal Surgeons e da American Society for Gastrointestinal Endoscopy3,86 é válido realizar antibioticoprofilaxia sistêmica para os indivíduos sob alto risco de endocardite infecciosa. Regime válido consiste da administração parenteral de ampicilina na dose de 2 gramas e gentamicina na dose de 1,5 mg/kg (até 80 mg) 30 minutos antes do procedimento seguidos de amoxicilina na dose de 1,5 g por via oral 6h após o procedimento. A vancomicina na dose de 1,0 g por via endovenosa pode ser empregada para o doente alérgico à penicilina.

Complicações da colonoscopia diagnóstica

As principais complicações da colonoscopia diagnóstica compreendem a perfuração e, de forma menos importante, o sangramento.

Embora mais comumente associada à polipectomia endoscópica como resultado de necrose transmural da parede do cólon após emprego da diatermia, a perfuração representa, talvez, a principal complicação grave associada também à colonoscopia diagnóstica39. A incidência dessa complicação após colonoscopia diagnóstica varia entre 0,04 a 0,9% e está estimada entre 0,06 e 0,7% após colonoscopia terapêutica. A mortalidade resultante da perfuração após procedimento diagnóstico pode ser nula sendo no entanto verificada em até 0,085% dos casos66.

A perfuração durante a colonoscopia diagnóstica é mais freqüentemente observada durante o aprendizado e treinamento ou no início da experiência do colonoscopista pois resulta quase que invariavelmente de má técnica. A perfuração mecânica é a que ocorre após trauma direto sobre a parede intestinal provocado pelo aparelho. Resulta da tentativa de progressão forçada quando da formação de alças, manobra de rotação (giro do aparelho em torno de seu próprio eixo) violenta ou sem adequado controle da ponta do aparelho durante sua realização, ou ainda durante a execução de técnicas especiais de introdução às cegas ou deslizamento (slide by technique) utilizada não raramente para negociar o ângulo esplênico agudo.

A perfuração pode ocorrer após a realização de biópsia endoscópica nas situações de fraqueza da parede intestinal como na colite (doença inflamatória -principalmente a doença de Crohn-, diverticulite aguda, colite actínica ou isquêmica) ou durante a biópsia realizada em localizações onde a parede intestinal é mais delgada (ceco). Após revisão de 6.684 exames realizada por Foliente et al.28, a perfuração do ceco após biópsia endoscópica foi verificada em três ocasiões onde foi possível identificar inflamação do ceco à endoscopia e à histologia.

No entanto, a maioria das perfurações durante a colonoscopia diagnóstica ocorre na junção retossigmóide ou na região do sigmóide, resultantes da anatomia tortuosa da região ou ainda, do seu acometimento por doenças, pricipalmente o carcinoma, doença diverticular e a colite que tornam a realização do exame tecnicamente mais difícil mesmo para o colonoscopista mais experimentado. Na amostra de 48 casos de perfuração publicada por Orsoni et al.66, o local acometido foi o sigmóide em 74%. Após revisão retrospectiva de dados informatizados realizada por Farley et al.26 relativa a 57.028 exames colonoscópicos realizados na Mayo Clinic (EUA) foram observados 43 casos de perfuração. Em 52%, esteve localizada em sigmóide.

Nemeh et al.65 publicaram relato de caso em que a perfuração do íleo médio foi diagnosticada após colonoscopia diagnóstica onde a negociação do cólon sigmóide foi realizada com certa dificuldade. A perfuração do delgado foi atribuída pelos autores à aderências intestinais resultante de cirurgia prévia. Durante a laparotomia para tratamento da perfuração, aderências entre o segmento ileal perfurado e o cólon sigmóide foram encontradas e a tração excessiva sobre o segmento ileal quando da intubação do sigmóide foi tida como a causa da perfuração.

A perfuração do cólon dita “pneumática” é aquela que resulta da insuflação gasosa excessiva durante o exame. Ainda que rara, os fatores de risco associados a essa complicação compreendem o exame difícil ou aquele realizado em más condições de preparo, onde o excesso de ar é erroneamente empregado com objetivo de permitir a progressão do aparelho e, sobretudo nas situações de suboclusão intestinal quando o risco está aumentado pois a sobredistensão do ceco por ar pode resultar em lacerações serosas assintomáticas ou ruptura do órgão nas situações de alça intestinal fechada55. Na revisão da literatura realizada por Foliente et al.28, há três casos de perfuração do ceco observados em literatura inglesa ocorrendo após sigmoidoscopia e quatro casos ocorrendo após colonoscopia. Na casuística pessoal de cinco perfurações do ceco ocorrendo após 6.684 exames consecutivos publicada por esse autor, em um paciente não foi empregado procedimento diagnóstico ou terapêutico sobre o ceco sendo a dificuldade do exame em particular o único fator de risco associado a essa complicação. Em todas as perfurações que ocorreram após sigmoidoscopia diagnóstica, o diagnóstico endoscópico foi de estenose do sigmóide corroborando dessa forma a sua natureza pneumática. De especial importância nessas situações clínicas, há que se ressaltar que a mortalidade aparentemente é maior se comparada às perfurações colonoscópicas que ocorrem em outras localizações, resultante provavelmente da maior faixa etária em que se verifica essa complicação e da maior frequência de doenças associadas.

A incidência dessa complicação após colonoscopia diagnóstica foi de 0,03% em nossa experiência conjunta com outro autor39. Nahas et al.64 após 1.234 exames de colonoscopia diagnóstica observaram que a perfuração do cólon sigmóide ocorreu precocemente na casuística em dois (0,16%) casos. Em ambos, a idade dos doentes foi superior a 90 anos, a perfuração foi identificada em cólon sigmóide e o diagnóstico precoce seguido de pronto tratamento cirúrgico através de rafia da perfuração favoreceram a evolução sem mortalidade para a casuística.

A primeira regra para a realização de um exame colonoscópico seguro é a boa qualidade do preparo intestinal. A presença de resíduos ou mesmo de líquido turvo diminui o alcance da visão endoscópica e aumenta a absorção da luz emitida pelo aparelho o que favorece erros de julgamento na avaliação das angulações e calibre intestinal ou mesmo a intubação inadvertida de um óstio diverticular.

A insuflação deve ser empregada em quantidade suficiente para distender o intestino previamente colabado. A presença de ar em excesso leva a dor e agudização das angulações dos segmentos cólicos levando a maior dificuldade e risco para completar o exame.

A ocorrência de dor durante a colonoscopia está associada principalmente à distensão da parede do cólon ou do mesocólon provocada por insuflação excessiva, pela ponta do aparelho ou pela tentativa de progressão a despeito de formação de alça. Quando a dor ocorre, o aparelho deve ser parcialmente retirado, deve-se aspirar e diminuir a insuflação do cólon e nova inserção deve ser tentada, preferencialmente associada a tentativa de controle de formação de alça através de compressão abdominal ou após mudanças no ângulo de inserção do aparelho obtidas pela manobra de rotação. Se a dor persistir, o exame deve ser interrompido. Vale lembrar que o risco de perfuração aumenta com a dose de sedativos e que, mesmo para o examinador mais experiente, em 5 a 10% dos casos, não será possível atingir o ceco. Diante das alternativas diagnósticas para o cólon direito que ora se apresentam ao colonoscopista, dentre as quais ressaltem-se a tomografia computadorizada, o enema opaco e, mais recentemente, a colonoscopia virtual. É óbvio supor que não há relação custo-benefício favorável que justifique a tentativa de colonoscopia total quando o risco de perfuração está aumentado.

Os fatores relacionados ao paciente que contribuem para risco aumentado de perfuração durante a colonoscopia diagnóstica são: doença diverticular, colite, história pregressa de operação abdominal e neoplasia obstrutiva. Na doença diverticular, a hipertrofia da camada muscular própria principalmente nos segmentos esquerdos do cólon, associada à redução do calibre e à possibilidade de existência de aderências entre o sigmóide e outros segmentos intestinais torna a progressão do aparelho mais difícil devido à distensibilidade reduzida dos segmentos cólicos acometidos e também, freqüentemente devido à qualidade inferior do preparo intestinal nessa situação. A perfuração ocorre, mais freqüentemente, no divertículo, que representa ponto de fraqueza na parede cólica, resultante de insuflação exagerada ou intubação inadvertida de um divertículo quando tomado por engano pela luz intestinal. Nas situações de colite em atividade, principalmente na colite de Crohn ou na colite isquêmica, quando a inflamação é transmural, o risco de perfuração deve estar aumentado. Nessa oportunidade, a manobras às cegas devem ser realizada com extrema cautela. Em doentes com história prévia de operação abdominal, a realização do exame é mais difícil devido à presença de aderências intraperitoneais. Como resultado,a formação de alças é mais freqüente o que requer maior atenção e cuidado ao desfazê-las evitando movimentos de vaivém ou rotação bruscos que podem facilitar a ocorrência de lacerações serosas ou perfurações completas em segmentos fixos do cólon. Nos doentes com neoplasia obstrutiva, o diagnóstico de tumores sincrônicos representa a informação mais valiosa a ser obtida pela colonoscopia total. No entanto, o cólon acometido por tumor representa uma região de fraqueza da parede intestinal e o colonoscopista deve observar que não raramente a dificuldade de ultrapassar a massa não decorrerá de calibre reduzido do cólon mas também da localização desfavorável da neoplasia (por exemplo, na junção retossigmóide). Uma vez que a perfuração intestinal no local do tumor representa grave complicação pois leva à diminuição das chances de cura, a oportunidade de exame completo deve ser muito bem avaliada pelo examinador que também deve se certificar que o cólon a montante do tumor não esteja em regime de hipertensão intraluminal resultante das tentativas de ultrapassar a lesão. O exame físico abdominal durante a colonoscopia é de fundamental importância nessa situação clínica.

O tratamento da perfuração intestinal colonoscópica está melhor delineado na seção sobre complicações das polipectomias.

A ocorrência de sangramento após colonoscopia diagnóstica é rara e está estimada em até 0,1%, com média de 0,03%39,96. Ocorre, geralmente, após a realização de biópsias e, particularmente, nos casos de colite em atividade. Na medida em que representa complicação auto-limitada, poucos recursos foram descritos para sua prevenção ou tratamento. Vale lembrar que a terapia anticoagulante deve ser, via de regra, interrompida nos doentes a serem submetidos a exame colonoscópico, principalmente após os 40 anos, quando a prevalência de pólipos está aumentada.

Uma série de outras complicações relacionadas à colonoscopia diagnóstica e terapêutica está descrita na literatura especializada. Tais complicações são, no entanto, de difícil prevenção, quer seja pela sua raridade ou fisiopatologia parcialmente esclarecida.

O enfisema de subcutâneo, o pneumoretroperitônio, o pneumotórax e, mais raramente, o pneumomediastino formam o conjunto de complicações da colonoscopia diagnóstica ditas pneumáticas81. A etiologia pneumática deve ser implicada nos exames de colonoscopia diagnóstica quando nenhum outro procedimento além da intubação do cólon propriamente dita tenha sido realizado. Nessas situações, uma lesão da mucosa secundária à distensão gasosa provavelmente precede a formação da enfisema retroperitoneal que “disseca” através desse plano de tecido frouxo ao tórax levando à formação de pneumotórax, preferencialmente à esquerda. O manejo dos pacientes com pneumoretroperitônio associado ou não a pequeno pneumoperitônio é conservador desde que o paciente esteja assintomático e sem evidência clínica ou laboratorial de infecção. É realizado com emprego de repouso alimentar e antibioticoterapia sistêmica de amplo espectro.

O sangramento intra-abdominal após exame colonoscópico é muito raro, ainda que provavelmente subestimado devido ao possivelmente grande número de casos que evoluem insuspeitados mas que no entanto já foram confirmados por laparotomia1. São, mais freqüentemente, resultado de laceração do mesocólon e, menos freqüentemente de órgãos parenquimatosos como o baço. A laceração do baço com ruptura da cápsula esplênica e posterior formação de hematoma ocorre após a tração do ligamento espleno-cólico que pode ocorrer após transposição forçada do ângulo esplênico ou após manobras vigorosas com o endoscópio. Há descritos ao redor de 18 casos25,74 de lesão do baço secundária a exame colonoscópico. Em todos, à exceção de três, houve aparecimento de sintomas em até 24 horas após o exame. Além da laparotomia, a tomografia computadorizada e o exame ultrassonográfico do abdome foram utilizados para o diagnóstico. O tratamento não-cirúrgico foi empregado com sucesso nos doentes para os quais o diagnóstico foi tardio. Se é que é possível proceder à profilaxia de tão excepcional complicação da colonoscopia diagnóstica, são entendidas como condições de risco para a laceração do baço a presença de cirurgia abdominal prévia e quaisquer outras condições que possam levar a aumento de aderências intraperitoneais envolvendo cólon e o baço tais como pancreatite e doença inflamatória intestinal. Por outro lado, alguns dos casos descritos ocorreram após exames que foram realizados com facilidade. Uma vez que se trata de complicação potencialmente fatal, a lesão do baço deve ser suspeitada precocemente nos doentes que se apresentam com hipotensão associada ou não a dor abdominal após exame colonoscópico na ausência de sinais radiológicos de perfuração. Na medida em que nem todas as lacerações esplênicas demandam esplenectomia, o tratamento conservador pode ser uma opção para doentes selecionados. Para os candidatos a tratamento cirúrgico, a possibilidade de realização de esplenorrafia, hemostasia e finalmente esplenectomia por vídeo-laparoscopia pode representar uma opção aos afeitos a essa via de acesso.

Fonte: http://www.colorretal.com.br/blogs/complicacoes-da-endoscopia-do-intestino-grosso-parte-1/

Complicações da Endoscopia do Intestino Grosso (Parte 2)

Publicado por Colorretal em 16/10/2013

Complicações da Endoscopia do Intestino Grosso (Parte 2)

Complicações da colonoscopia terapêutica

Complicações das polipectomias

A colonoscopia com polipectomia representa uma ferramenta tão poderosa do arsenal terapêutico, capaz de prevenir morbidade e mortalidade por câncer colorretal, que é virtualmente conhecida por médicos de todas as especialidades. As principais complicações das polipectomias ou mucosectomias trans-colonoscópicas são o sangramento, a perfuração e a síndrome pós-polipectomia. A incidência dessas complicações certamente depende de características relacionadas às próprias lesões elevadas tais como tamanho, tipo (séssil ou pediculada) e localização. No entanto, a experiência do colonoscopista deve representar o fator de risco mais importante uma vez que essas complicações ocorrem mais freqüentemente durante a fase de treinamento ou precocemente na vida profissional.

O sangramento representa a complicação mais freqüente. Sua incidência está estimada em até 3,4%56 das polipectomias. Em revisão realizada por Habr-Gama e Waye39, após análise de 34.385 polipectomias, a incidência de sangramento foi de 1,4%.

O sangramento pode ocorrer mais freqüentemente durante o exame no momento da polipectomia, não raramente dentro de dias (habitualmente entre 2 e 15 dias após o procedimento) e, anedoticamente, semanas após o exame. A causa do sangramento imediato é a transecção da lesão ou de seu pedículo antes de adequada oclusão vacular causada pela coagulação do tecido por diatermia. Por esse motivo, técnica adequada e criteriosa seleção dos pólipos adequados à excisão endoscópica representam, como veremos, medidas eficazes de prevenção das hemorragias que ocorrem durante as polipectomias. Atribui-se à queda da escara resultante da queimadura elétrica que sela o vaso situado na base ou pedículo da lesão ressecada o mecanismo pelo qual o sangramento tardio ocorra. Como resultado, a prevenção do sangramento tardio é de difícil realização. Por sorte, este é mais freqüentemente auto-limitado.

Além, como já comentamos, da experiência individual do colonoscopista, entre os fatores de risco conhecidos para o sangramento após polipectomias, ressaltamos o tamanho do pólipo ou espessura de seu pedículo (pólipos maiores de 2 cm apresentam risco elevado de sangramento57,94,97 e o emprego de terapia anticoagulante. Como resultado, entre os cuidados a serem tomados pelo colonoscopista ao se preparar para a polipectomia, ressaltamos:

• interrupção do uso de aspirina 7 dias antes do procedimento e outros antiinflamatórios não-esteroidais 48 h antes;
• substituição de anticoagulante oral (dicumarínico) por terapia parenteral com heparina de baixo peso molecular na semana do procedimento. O procedimento deve ser realizado quando da normalização da atividade de protrombina e o anticoagulante oral pode ser reiniciado no dia seguinte à polipectomia. A heparina só deve ser suspensa após a redução da atividade de protrombina a níveis desejados (I.N.R. alargado para 2,0 ou 2,5);
• dispor de injetor e solução de adrenalina 1:10.000 para a injeção de pedículos calibrosos antes da excisão do pólipo ou mesmo para o tratamento dos sangramentos pós-polipectomia;
• testar o funcionamento do eletrocautério antes do procedimento;
• para os pacientes com marca-passo implantado, recomenda-se utilizar o eletrocautério bipolar. Se não disponível, faz-se necessário posicionar a placa sob a panturrilha (distante do marca-passo);
• dispor de assistente experiente no manejo da alça de polipectomia;
• emprego da polipectomia com hot biopsy forceps para a remoção de pólipos diminutos (de até 5 mm) e, preferencialmente localizados no cólon esquerdo99;
• emprego da polipectomia a frio preferencialmente para os pólipos diminutos (até 5 mm) ou com no máximo 1 cm de tamanho;
• “laçar” o pólipo próximo à sua cabeça de forma que o sangramento pode ser mais facilmente controlado pelo simples relaçamento do pedículo sangrante;
• empregar a corrente de coagulação em oposição à corrente de corte puro ou mista (modo blend);
• considerar a possibilidade de injetar pedículos mais grossos com solução de adrenalina 1:10.000 antes da polipectomia empregando agulhas de escleroterapia ou injetores para mucosectomia;
• inspecionar o sítio da polipectomia por pelo menos alguns segundos após a separação do pólipo de sua base ou pedículo;
• nos pólipos de tamanho superior a 2 cm, empregar a técnica de ressecção por fatiamento (piecemeal resection);

No caso de sangramento relacionado à excisão de pólipos pediculados, relaçar o pedículo mantendo a alça fechada em torno dele por pelo menos cinco minutos representa a conduta inicial mais simples e eficaz. Em caso de insucesso, a aspersão de adrenalina 1:10.000 ou a injeção dessa mesma solução no pedículo sangrante podem ser tentados. A maioria dos sangramentos que sucedem polipectomias tecnicamente bem realizadas cessa à pura observação do colonoscopista ou responde ao relaçamento simples do pedículo. Para a hemostasia após excisão de lesões sésseis, a aspersão da solução de adrenalina através de um catéter representa a opção de preferência da maioria dos colonoscopistas. O emprego do heater probe, da eletrocoagulação bipolar, clipes hemostáticos, plasma de argônio ou mesmo a aplicação de ligaduras elásticas foram descritos por diferentes autores e mostraram-se eficazes em algumas situações.

A perfuração como complicação das polipectomias transcolonoscópicas ocorre entre 0,04 e 2,1% dos casos39. Os principais mecanismos responsáveis pela perfuração do cólon associada a polipectomia são:

• visualização inadequada da extremidade da alça de polipectomia levando-a involuntariamente contra a parede intestinal em casos de ressecção de lesões de difícil localização (como na transição retossigmóide e nas proximidades do ângulo esplênico);
• aplicação inadequada da alça de polipectomia levando, quando do seu fechamento, à inclusão de todas as camadas do cólon e lesão transmural quando do acionamento do eletrocautério;
• realização de manobras intempestivas nas situações de aprisionamento da alça levando a tensão exagerada sobre a parede colônica já enfraquecida pelo calor da diatermia;
• emprego de corrente de corte excessiva resultante ou não de defeito na unidade eletrocirúrgica ou secundária ao acionamento inadvertido do eletrocautério prolongadamente contra a parede intestinal;
• transmissão da corrente elétrica a partir da cabeça de pólipo pediculado em contato prolongado com a parede intestinal durante a diatermia do pedículo.

Assim como o sangramento, a perfuração do cólon após polipectomia está relacionada à experiência do colonoscopista. Lesões grandes e sésseis (maiores do que 2 cm), localizadas no ceco ou cólon direito (de menor espessura de parede) e ocorrendo na vizinhança de outras enfermidades intestinais tais como colite ou doença diverticular carregam maior risco de perfuração de forma que nessas situações o colonoscopista deve lançar mão, mais do que nunca, de recursos que podem diminuir a chance de sua ocorrência os quais citamos abaixo:

• optar pela realização da polipectomia apenas sob ótimas condições de preparo intestinal e na vigência de imediata disponibilidade de recursos diagnósticos (radiologia e laboratório) e hospitalares. Se o exame não está sendo realizado em ambiente hospitalar, assegurar-se da existência de transporte eficiente (maca, ambulância, monitorização e equipe de enfermagem) e prontamente disponível;
• empregar a técnica de ressecção por hot biopsy preferencialmente para as lesões localizadas no transverso ou cólon esquerdo;
• empregar a técnica de polipectomia a frio para lesões de mesmas características localizadas à direita;
• ajustar intensidade e tipo de corrente (de coagulação) antes de laçar o pólipo;
• atentar para o ritmo de insuflação durante a realização de polipectomia difícil;
• identificar sob visão direta os movimentos da alça de polipectomia e empregar as mini-alças para as lesões menores do que 1,0 cm;
• favorecer o uso das técnicas de mucosectomia ou polipectomia assistida por colchão salino (strip biopsy) para a excisão de lesões sésseis não-diminutas e/ou localizadas no cólon direito;
• considerar as lesões que se estendem no sentido longitudinal por duas pregas mucosas consecutivas ou aquelas onde a injeção submucosa não resultou em elevação completa da lesão (non-lifting sign) como inadequadas à ressecção endoscópica e melhor tratáveis por colectomia.

A maioria das perfurações que ocorrem após colonoscopia diagnóstica, uma vez que resultam de trauma mecânico são, se comparadas às que se seguem à colonoscopia terapêutica (resultantes de trauma elétrico), de maior tamanho resultando mais comumente em pneumoperitônio significativo e maior contaminação da cavidade. O diagnóstico de perfuração deve ser suspeitado ainda durante o exame nas situações de dor abdominal aumentada e distensão abdominal associados a dificuldade de manter o cólon insuflado ou quando da fugaz visibilização de órgãos intraperitoneais. A suspeita deve ser sempre confirmada pela constatação de pneumoperitônio à radiografia simples do abdome em pé ou na posição de decúbito lateral esquerdo ou ainda, de pneumo-retroperitônio, caracterizado por acentuação da linha do músculo psoas e de órgãos retroperitoneais (rins), resultante da perfuração do cólon ou reto em segmento extraperitoneal. Para os doentes sintomáticos e para os casos de grande pneumoperitônio, o tratamento cirúrgico imediato, via de regra, é a opção de escolha podendo ser realizado preferencialmente por acesso vídeo-laparoscópico92. Sutura primária do local da perfuração e drenagem devem ser realizados nas situações de mínima ou pouca contaminação da cavidade e as derivações devem ser associadas nos casos com maior contaminação. A colectomia pode ser uma opção nos doentes em bom estado geral (como geralmente aconetece nos doentes com perfuração após colonoscopia) e com afecção colônica associada. Para os doentes onde a perfuração está associada a doença diverticular, neoplasia ou colite, a ressecção deve ser favorecida. Para os doentes assintomáticos e com mínimo pneumoperitônio identificado, o tratamento conservador através de jejum e antibioticoterapia sistêmica de amplo espectro deve ser primariamente instituído. O sucesso da abordagem seletiva resulta provavelmente da boa qualidade do preparo intestinal54 mas sobretudo está condicionado a exame físico abdominal e avaliação laboratorial freqüentes com objetivo de detectar a progressão de peritonite generalizada.

A síndrome de coagulação pós-polipectomia é caracterizada por dor abdominal com sinais de irritação peritoneal e sinais de toxemia (febre baixa, leucocitose e taquicardia) observados na ausência de pneumoperitônio. Segundo Waye95, o quadro é secundário a queimadura elétrica transmural na parede do cólon devido à excessiva aplicação de corrente elétrica na base da lesão durante a polipectomia. Geralmente esses pacientes evoluem com acentuada melhora algumas horas após a introdução de jejum, reposição hidroeletrolítica parenteral e antibioticoterapia sistêmica de amplo espectro.

Complicações do tratamento endoscópico do câncer colorretal

A obstrução intestinal como apresentação do câncer colorretal está associada a estágio avançado de tumores mais freqüentemente localizados no cólon esquerdo ou no reto. Enquanto representam tumores avançados o tratamento radical é eminentemente cirúrgico. A possibilidade de empregar técnicas alternativas assistidas pela colonoscopia objetiva o alívio da obstrução do cólon e eliminação do risco de perfuração em pacientes sem opção cirúrgica radical por motivo de estadiamento avançado (metástases à distância), recidiva inoperável ou más condições clínicas. A premissa é extremamente atraente pois o sucesso dessa proposta resultaria em alta qualidade da paliação na medida em que o tratamento prescindiria de derivação intestinal.

Existe experiência significativa com o uso da ablação tumoral por laser (mais comumente Nd:YAG) revelando sucesso na obtenção e manutenção da perviedade de lesões avançadas colorretais. Na experiência de sete centros europeus no tratamento de 60 pacientes com obstrução por neoplasia relatada por Mathus-Vieglen et al.58, houve resposta em 80% dos casos e mortalidade de 3,3% diretamente relacionada ao tratamento (um caso de perfuração e outro de sangramento). Schulze e Lyng84 avaliaram a resposta ao tratamento com Nd:YAG laser de 74 doentes portadores de câncer colorretal com doença disseminada em sua maioria. Setenta e quatro por cento dos doentes esperimentaram alívio sintomático e seis complicações ocorreram (5 casos de perfuração e um sangramento). Não houve mortalidade associada a essa série. Como vantagens associadas ao método, ressaltam-se a possibilidade de múltiplas sessões (ao contrário da radioterapia) e de realizar o procedimento sem anestesia. Perfuração representa a mais freqüente complicação associada precocemente ao método e a estenose pode ocorrer tardiamente levando à necessidade de derivação. A ablação com laser47,24 pode ser empregada no pré-operatório de neoplasias em doentes subocluídos com objetivo de permitir a realização de preparo intestinal completo e cirurgia em tempo único. Na série relatada por Kiefhaber et al. 24, dois casos de perfuração foram tratados sem mortalidade. O custo do tratamento com laser é reconhecidamente elevado apesar de sua avaliação freqüentememte não ser encontrada nos estudos comentados. Vale lembrar a adequada seleção dos pacientes empreeendida nesses estudos. Uma vez que a sobrevida média dos doentes variou entre seis e sete meses após o tratamento, é possível que para doentes com maior estimativa de sobrevida, a ablação endoscópica com laser possa não representar uma alternativa atraente face ao risco tardio de estenose.

A terapia fotodinâmica (TFD) representa uma modalidade de tratamento onde a necrose tecidual limitada é produzida por interação entre um agente fotossensibilizante dirigido contra um tecido-alvo e luz de um comprimento de onda definido42. Após injeção intravenosa, os agentes fotossensibilizantes são seletivamente captados por células neoplásicas. Com a exposição ao laser de determinado comprimento de onda e na presença de oxigênio, os compostos são excitados e produzem dano tecidual seletivo. No entanto, sabe-se que o comprimento de onda necessário à excitação dos derivados das porfirinas empregados tem pouca penetração tecidual. Como resultado, o efeito de dano celular não excede profundidade de 2 ou 3 mm. Outro problema associado aos derivados de porfirinas é a fotossensibilização cutânea capaz de induzir a formação de graves queimaduras resultantes de exposição solar. Regula et al.73 recentemente descreveram o emprego de TFD com emprego do ácido 5-amino-levulínico como agente fotossensibilizante em alguns pacientes, dois deles com câncer colorretal. Esse composto foi rapidamente eliminado, de boa afinidade com a camada mucosa abrindo caminho para o emprego da TFD no arsenal terapêutico do câncer colorretal.

Dado que repetidas sessões de terapia endoscópica com laser são habitualmente necessárias de modo a se obter um efetivo alívio da obstrução do cólon por tumor, a possibilidade de empregar endopróteses (stents) metálicas auto-expansíveis sob controle radiológico levando a alívio da obstrução através de uma única sessão representa alternativa atraente. Rey et al.75 descreveram sua experiência com 12 pacientes portadores de carcinoma de localização no retossigmóide. Não houve complicações imediatas decorrentes da colocação da prótese. A migração ocorreu em três pacientes quando foi necessária retirada da prótese. Saida et al.79 avaliaram os resultados da colocação endoscópica de próteses metálicas em 15 pacientes como medida adjuvante ao preparo intestinal no pré-operatório de doentes com câncer colorretal obstrutivo. Houve dois casos de perfuração e um de migração. Nos restantes 12 casos, o preparo foi avaliado como adequado no intra-operatório. Arnell et al.5 avaliaram seus resultados relativos à colocação de endopróteses em sete pacientes portadores de obstrução do cólon por neoplasia colorretal ou ginecológica. Não houve morbimortalidade associada ao procedimento. No entanto, dois pacientes evoluíram para óbito hospitalar por doença metastática e em um paciente, a obstrução era multifocal levando à construção de estoma. Complicações associadas ao uso de endopróteses incluem, além da migração e perfuração, dor associada à instalação da endoprótese no reto abaixo da linha pectínea e crescimento tumoral sob e sobre a prótese. Não se sabe quanto da morbidade associada ao emprego de endopróteses auto-expansíveis, especialmente a perfuração do cólon, pode resultar de sua constuição rígida. Dessa feita, a avaliação da aplicação de próteses confeccionadas com material deformável na forma de malhas representa um alternativa que necessita de avaliação dedicada71.

Tabela 13.1. Drogas comumente utilizadas na sedação consciente. Doses usuais em adultos e complicações mais freqüentes

DROGA	DOSE	EFEITOS COLATERAIS E REVERSÃO FARMACOLÓGICA
Diazepam	5 – 10 mg (diluir para 10ml com água destilada. Injetar 5ml em tempo superior a 1 minuto. Reduzir a dose em 30% acima dos 60 anos	Flebite e dor local (injeção em veias pouco calibrosas). Depressão respiratória e hipóxia. Parada respiratória. Administrar Flumazenil (ampolas de 5 ml, 0,1 mg/ml) na dose de 0,2 mg. Repetir após 45 min e 60 segundos até 1,0 mg.
Midazolam	0,5 – 2,0 mg. Injetar em tempo superior a 2 minutos. Dose usual máxima de 5,0 mg para sedação consciente.Reduzir a dose em 30% acima dos 60 anos	Idem Diazepam. Pacientes idosos mais sensíveis à depressão respiratória
Meperidina	50 – 100 mg ao longo de 2 ou 3 minutos	Depressão respiratória e hipóxia. Emese acentuada. Contraindicada em associação com inibidores da monoaminoxidase. Administrar Naloxona (ampolas de 1ml com 0,4 mg) na dose de 0,4 mg. Repetir a cada 20-60 segundos.
Associação Benzodiaze- pínico e Meperidina	Administrar meperidina antes na dose de 25mg. Reduza a dose do diazepam em 50% e do midazolam em até 70%.	Depressão respiratória e hipóxia. Administre Naloxona antes.

Referências bibliográficas

• Ahmed A, Eller PM, Schiffman FJ. Splenic rupture: an unusual complication of colonoscopy. Am J Gastroenterol 1997, 92: 1201-4.
• Alves PRA, Sousa Jr. AHS, Habr-Gama A, Gama-Rodrigues J, Pinotti HW. “Express mannitol”: a safe and fast bowel preparation for colonoscopy used on 2,400 consecutive patients.
• ABCD Arq Bras Cir Dig 1991, 6:20-3.
• American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Antibiotic prophylaxis for gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 1995, 42: 630-5.
• American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Monitoring of patients undergoing gastrointestinal endoscopic procedures: guidelines for clinical application. Gastrointest Endosc 1991, 37:120-1.
• Arnell T, Stamos MJ, Takahashi P, Ojha S, Sze G, Eysselein V. Colonic stents in colorectal obstruction. Am Surg 1998; 64: 986-8.
• Arrowsmith JB, Gertsman BB, Fleischer DE. Results from the American Society for Gastrointestinal Endoscopy/US Food and Drug Administration collaborative study on complication rates and drug use during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 1991, 37: 421-6.
• Bell GD, Morden A, Cody T. A comparison of diazepam and midazolam as endoscopy premedication assessing changes in ventilation and oxygen saturation. Br J Clin Pharmacol 1988, 26: 595-600.
• Bell GD, Reeve MM, Morden A. Intravenous midazolam: a study of the degree of oxygen desaturation occurring during upper gastrointestinal endoscopy. Br J Clin Pharmacol 1987, 23: 703-8.
• Bigard MA, Gaucher P, Lasalle C. Fatal colonic explosion during colonoscopic poipectomy. Gastroenterology 1979, 77:1307-10.
• Birnbaum BA, Gordon RB, Jacobs JE. Glutaraldehyde colitis: radiologic findings. Radiology 1995, 195:131-4.
• Botoman VA, Surawicz CM. Bacteremia with gastrointestinal endoscopic procedures. Gastrointest Endosc 1986, 32:342.
• Brady CEI, DiPalma JA, Pierson WP. Golytely lavage – is metoclopramide necessary? Am J Gastroenterol 1985, 80:180-4.
• Cappell MS, Ghandi D, Hu C. A study of the safety and clinical efficacy of flexible sigmoidoscopy and colonoscopy after recent colonic surgery in 52 patients. Am J Gastroenterol 1995, 90:1130-4.
• Capprilli R, Viscido A, Frieri G, Latella G. Acute colitis following colonoscopy. Endoscopy 1998, 30:428-31.
• Cataldo PA. Colonoscopy without sedation. Dis Colon Rectum 1996, 39:257-61.
• Chardavoyne R, Stein TA, Ratner LE, Bank S, Wise L. Is colonoscopy safe in the early postcolectomy period? Am Surg 1991, 57:734-6.
• Church JM. Ischemic colitis complicating flexible endoscopy in a patient with connective tissue disease (letter). Gastrointest Endosc 1995, 41: 181-2.
• Church JM. Risks and complications: prevention and treatment. In: Church JM. Endoscopy of the colon, rectum, and anus, Igaku-Shoin, New York,1995, p. 194.
• Cohen SM, Wexner SD, Binderow SR, Nogueras JJ, Daniel N, Ehrenpreis ED, Jensen J, Bonner GF, Ruderman WB. Prospective, randomized, endoscopic-blinded trial comparing pre-colonoscopy bowel cleansing methods. Dis Colon Rectum 1994, 37: 689-96.
• Corman ML, Coller JA, Veidenheimer MC. Proctosigmoidoscopy – age criteria for examination in the asymptomatic patient. Cancer J Clin 1975; 25: 286-90.
• Davis GR, Santa Ana CA, Morawski SGL, Fortran JS. Development of a lavage solution associated with minimal water and eletrolyte absorption or secretion. Gastroenterology 1980, 78:991-5.
• DiPalma JA, Marshall JB. Comparison of a new sulfate-free polyethyleneglicol lavage solution versus a standard solution for colonoscopy cleansing. Gastrointest Endosc 1990, 36:285-9.
• Durack D, Kaplan E, Bisno A. Apparent failures of endocarditis prophylaxis. J Am Med Assoc 1983, 250: 2318-22.
• Eckhauser ML. Laser therapy of colorectal carcinoma. Surg Clin North Am 1992; 72:597-607.
• Espinal EA, Hoak T, Porter GA, Slezak FA. Splenic rupture from colonoscopy. A report of two cases and review of the literature. Surg Endosc 1997, 11:71-3.
• Farley DR, Bannon MP, Zietlow SP, Pemberton JH, Ilstrup DM, Larson DR. Management of colonoscopic perforations. Mayo Clin Proc 1997, 72:729-33.
• Fass R, Do S, Hixson LJ. Fatal hyperphosphatemia following Fleet Phospho-Soda in patients with colonic ileus. Am J Gastroenterol 1993, 88:929-32.
• Foliente RL, Chang AC, Youssef AI, Ford LJ, Condon SC, Chen YK. Endoscopic cecal perforation: mechanisms of injury. Am J Gastroenterol 1996, 91:705-8.
• Fordtran JS, Santa Ana CA, Cleveland MVB. A low-sodium solution for gastrointestinal lavage. Gastroenterology 1990, 98:11-6.
• Francisconi CF, Oderich GSC, Tatsch FF, Vieira HRW. Síndrome de Mallory-Weiss associada ao preparo colonoscópico com solução osmótica de manitol: relato de caso e revisão de literatura. GED Gastroenterol Endosc Dig 1995, 14: 295-7.
• Frommer D. Cleansing ability and tolerance of three bowel preparations for colonoscopy. Dis Colon Rectum 1997, 40: 100-4.
• Fulp SR, Gilliam JH. Beware of the incarcerated hernia. Gastrointest Endosc 1990, 36: 318-9.
• Gepts E, Van DeVelde A, Devis G. Continuous Diprivan infusion as sedative for endoscopy in gastroenterology, in French. Acta Endosc 1983, 13:93-100.
• Gilbertsen VA. Proctosigmodoscopy and polypectomy in reducing the incidence of rectal cancer. Cancer 1974; 34: 936-39 (Suppl.).
• Golub RW, Kerner BA, Wise WE, Meesig DM, Hartmann RF, Khanduja KS. Colonoscopic bowel preparations – which one? A blinded, prospective, randomized trial. Dis Colon Rectum 1995, 38:594-9.
• Grimaud JC, Viviand X, Quinio B. Propofol anaesthesia for colonoscopy: comparison of manual adminstration with target control infusion (TCI) – Abstract. Gastroenterology 1995, 108: A16.
• Habr-Gama A, Nahas SC, Calache JE, Sousa Jr. AHS, Alves PRA, Araujo SEA, Bringel RWA. Preparo intestinal para colonoscopia: solução de manitol vs solução de fosfato de sódio. Estudo prospectivo e randomizado. Rev bras Colo-Procto 1998, 18 (supl.1): 42.
• Habr-Gama A, Teixeira MG, Alves PRA, Ventura TCM, Gama-Rodrgues J. Emprego de solução de manitol a 10% no preparo do intestino grosso para colonoscopia e cirurgia. Rev Hosp Clín Fac Med S Paulo 1981, 36:239-43.
• Habr-Gama A, Waye JD. Complications and hazards of gastrointestinal endoscopy. World J Surg 1989, 13: 193-201.
• Haskell LP. Hypocalcemic tetany induced by hypertonic-phosphate enema. Lancet 1985, 2:1433.
• Herman LL, Kirtz RC, McKee KY, Sun M, Thaler HT, Winawer SJ. Risk factors associated with vasovagal reactions. Gastrointest Endosc 1990, 39: 388-91.
• Herrera L. Photodynamic therapy for colorectal neoplasia. Seminars Colon Rectal Surg 1993; 3:57-61.
• Huynh T, Vanner S, Paterson W. Safety profile of 5-h oral sodium phosphate regimen for colonoscopy cleansing: lack of clinically significant hypocalcemia or hypovolemia. Am J Gastroenterol 1995, 90: 104-7.
• Iber FL, Livak A, Kruss DM. Apnea and cardiopulmonary arrest during and after endoscopy. J Clin Gastroenterol 1992, 14:109-13.
• Jaffe PE, Fennerty, MB, Sampliner RE, Hixson LJ. Preventing hypoxemia during colonoscopy. A randomized controlled trial of supplemental oxygen. J Clin Gastroenterol 1992, 14:114-6.
• Keeffe E, O’Connor K. ASGE survey of endoscopic sedation and monitoring practices. Gastrointest Endosc 1990, 36:S13-18 (suppl.)
• Kiefhaber P, Huber F, Kiefhaber K. Palliative and pre-operative endoscopic neodymium:YAG laser treatment of colorectal carcinoma. Endoscopy 1987; 19:43-6.
• Kostash MA, Johnston R, Bailey RJ. Sedation for colonoscopy: a double-blind comparison of diazepam, midazolam and propofol. Can J Anaesth 1992, 39:A124.
• Laine L, Cohen H. The prognostic value of endoscopic findings in patients with major gastrointestinal hemorrhage. Gastroenterology 1992, 102: 314.
• Lazzaroni M, Bianchi Porro G. Preparation, premedication and surveillance. Endoscopy 1996, 28:6-12.
• Lee JG, Krucoff MW, Brazer SR. Periprocedural myocardial ischemia in patients with severe symptomatic coronary artery disease undergoing endoscopy: prevalence and risk factors. Am Med 1995, 99:270-5.
• LeFrock JL, Ellis CA, Turchik JB, Weinstein L. Transient bacteremia associated with sigmoidscopy. N Engl J Med 1973; 289:467-9.
• Lewis BS, Sclien RD, Waye JD. Diazepam versus midazolam (versed) in outpatient colonoscopy: a double-blind randomized study. Gastrointest Endosc 1989, 35: 33-6.
• Lo AY, Beaton HL. Selective management of colonoscopic perforation. J Am Coll Surg 1994; 179:333-6.
• Luchette FA, Doerr RJ, Kelly K, Kulaylat M, Stephan RM, Hassett JM. Colonoscopic impaction in left colon strictures resulting in right colon pneumatic perforation. Surg Endosc 1992, 6:273-6.
• Luna LL, Junqueira DP, Luna RA. Complicações nas polipectomias de cólon. In: Quilici FA, ed. Colonoscopia, São Paulo, Lemos Editorial, 2000, 299.
• MacRae FA, Tan KG, Wiliams CB. Towards safer colonscopy: a report on the complications of 5,000 diagnostic or therapeutic colonoscopies. Gut 1983; 24:376-9.
• Mathus-Vliegen EMH, Tytgat GNJ. Laser ablation and palliation in colorectal malignancy: results of a multicenter inquiry. Gastrointest Endosc 1986; 32:393-6.
• Matter SE, Rice PS, Campbell DR. Colonic lavage solutions: plain versus flavored. Am J Gastroenterol 1993, 88:49-52.
• McCloy R. Asleep on the job: sedation and monitoring during endoscopy. Scand J Gastroenterol 1992, 192:97-101 (suppl.).
• McConnell TR. Fatal hypocalcemia from phosphate absorption from laxative preparation. JAMA 1971, 216: 147-8.
• Muscarella LF. Instrument design and cross-infection. AORN J 1998; 67: 552-3.
• Nahas SC, Alves PRA, Araujo SEA, Sousa Jr AHS, Sobrado Jr CW, Nahas CS, Habr-Gama A, Pinotti HW. Emprego da colonoscopia como método diagnóstico e terapêutico das doenças do intestino grosso: resultados observados em 1.715 exames. Rev Hosp Clín Fac Med S Paulo 1998, 53: 117-21.
• Nahas SC, Bringel RWA, Sobrado Jr CWS, Nahas CSR, Borba MR, Araujo SEA, Habr-Gama A. Diagnostic colonoscopy. Arq Gastroenterol 1999, 36: 72-6.
• Nemeh WW, Ranzinger MR, Dutro JA. Mid-ileal perforation secondary to colonoscopy. Am Surg 1994, 60:228-9.
• Orsoni P, Berdah S, Verrier C, Caamano A, Sastre B, Boutboul R, Grimaud JC, Picaud R. Colonic perforation due to colonoscopy: a retrospective study of 48 cases. Endoscopy 1997, 29:160-4.
• Paul AB, Griffiths JMT. safety of fiberoptic endoscopy. Analysis of cardiorespiratory events (letter). Br J Surg 1993, 80:263.
• Plum F. Physiologic reflex (vasovagal) syncope. In: Wyngaarden JB, Smith LH, Bennett JC. Cecil Textbook of Medicine, W.B. Saunders, Philadelphia, 1992, p.2061.
• Qizilbah A, Castelli M, Seaton T. Post-colonoscopy chemical proctitis. Lab Invest 1986, 54:51A.
• Ragins H, Shinya H, Wolff WI. The explosive potencial of colonic gas during colonoscopic electrosurgical polipectomy. Sur Gynecol Obstet 1974, 138: 554.
• Raijman I, Siemens M, Marcon N.Use of an expandable Ultraflex stent in the treatment of malignant rectal stricture. Endoscopy 1995; 27: 273-6.
• Reddy JC, Zwiren GT. Enema-induced hypocalcemia and hyperphosphatemia leading to cardiac arrest during induction of anesthesia in an outpatient surgery center. Anesthesiology 1983, 59: 578-9.
• Regula J, MacRobert AJ, Gorchein A. Photosensitisation and photodynamic therapy of oesophageal, duodenal, and colorectal tumors using 5 aminolevulinic acid induced protoporphyrin IX: a pilot study. Gut 1995; 36:67-75.
• Reissman P, Durst AL. Splenic hematoma. A rare complication of colonoscopy. Surg Endosc 1998, 12:154-5.
• Rey JF, Romanczyk, Greff M. Metal stents for palliation of rectal carcinoma: a preliminary report on 12 patients. Endoscopy 1995; 27: 501-4.
• Rex DK, Johnson DA, Lieberman DA, Burt RW, Sonnenberg A. Colorectal cancer prevention 2000: screening recommendations of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 2000; 95: 868-77.
• Rhodes JB, Engstrom J, Stone KF. Metoclopramide reduces the distress associated with cleansing by an oral electrolyte overload. Gastrointest Endosc 1978, 24: 162-3.
• Rings EHHM, Mulder CJJ, Tygat GNJ. The effect of bisacodyl on whole-gut irrigation in preparation for colonoscopy. Endoscopy 1989, 21:172-3.
• Saida Y, Sumiyama Y, Nagao J, Takase M. Stent endoprosthesis for obstructing colorectal cancers. Dis Colon Rectum 1996; 39:552-5.
• Saunders MP. Colonoscope incarceration within an inguinal hernia: a cautionary tale. Br J Clin Pract 1995, 49:157-8.
• Schmidt G, Borsch G, Wegener M. Subcutaneous emphysema and pneumothorax complicating colonoscopy. Dis Colon rectum 1986, 29: 136-8.
• Schrock TR. Complications of gastrointestinal endoscopy. In: Sleisenger MH, Fordtran JS, eds. Gastrointestinal Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management, 4th ed, Philadelphia: WB Saunders, 1989; vol 1:216-22.
• Schultz SM, Lee JG, Schmitt CM. Patient satisfaction with conscious sedation for endoscopy (letter). Gastrointest Endosc 1994, 40: 119-20.
• Schulze S, Lyng KM. Palliation of rectosigmoid neoplasms with Nd:YAG laser treatment. Dis Colon Rectum 1994; 37: 882-4.
• Simon IB, Lewis RJ, Satava RM. A safe method for sedating and monitoring patients for upper and lower gastrointestinal endoscopy. Am Surg 1991, 57: 219-21.
• Standards Task Force, American Society of Colon and Rectal Surgeons: Practice parameters for antibiotic prophylaxis – supporting documentation. Dis Colon Rectum 1992, 35: 278-85.
• Thompson AM, Park KG, Kerr F. Safety of fiberoptic endoscopy: an analysis of cardiorrespiratopy events. Br J Surg 1992, 79:1046-9.
• Thornton JR, Losowsky MS . Septicaemia after colonoscopy in patients with cirrhosis. Gut 1991, 32:450-1.
• Ure T, Dehghan K, Vernava AM 3rd, Longo WE, Andrus CA, Daniel GL. Colonoscopy in the elderly. Low risk, high yield. Surg Endosc 1995, 9:505-8.
• Vandermeer J, Van Wijk W, Thompson J. Efficacy of antibiotic prophylaxis for prevention of native-valve endocarditis. Lancet 1992, 339: 135-9.
• Vanner SJ, MacDonald PH, Paterson WG, Prentice RS, Da Costa LR, Beck IT. A randomized, prospective trial comparing oral sodium phosphate with standard polyethylene glycol-based lavage solution (Golytely) in the preparation of patients for colonoscopy. Am J Gastroenterol 1990, 85: 422-7.
• Velez MA, Riff DS, Mule JM. Laparoscopic repair of a colonoscopic perforation. Surg Endosc 1997, 11:387-9.
• Vukasin P, Weston LA, Beart RW. Oral fleet phospho-soda laxative-induced hyperphosphatemia and hypocalcemic tetany in and adult: report of a case. Dis Colon Rectum 1997, 40:479-9.
• Walsh RM, Ackroyd FW, Shellito PC. Endoscopic resection of large sessile colorectal polyps. Gastrointest Endosc 1992; 38:303-9.
• Waye JD. Management of complications of colonoscopic polypectomy. Gastroenterologist 1993; 1:1158-64.
• Waye JD, Kahn O, Auerbach ME. Complications of colonoscopy and flexible sigmoidoscopy. Gastrointest Endosc Clin North Am 1996, 6 (2):343-77.
• Waye JD, Lewis BS, Yessayan S. Colonoscopy: a prospective report of complications. J Clin Gastroenterol 1992, 15:347-51.
• West AB, Kuan SF, Bennick M, Lagarde S. Glutaraldehyde colitis following endoscopy: clinical and pathological features and investigation of an outbreak. Gastroenterology 1995, 108:1250-5.
• Weston AP, Campbell D. Diminutive colonic polyps: histopathology, spatial distribution, concomitant significant lesions and treatment complication. Am J Gastroenterol 1995; 90:24-28.
• Wheeldon NM, Grundman MJ. Ischemic colitis as a complication of colonoscopy. Brit Med J 1990, 301:1080-1.
• Wilking N, Petrelli NJ, Herrera-Ornelllas L. A comparison of the 25-cm proctosigmoidoscope with the 65-cm flexible endoscope in the screening of patients for colorectal carcinoma. Cancer 1986; 5:669-71.
• Zissin R, Gayer G, Maor-Kendler Y. CT findings of glutaraldehyde colitis: a report of two cases. Clin Radiol 1999, 54:123-5. 
• Fonte: http://www.colorretal.com.br/blogs/complicacoes-da-endoscopia-do-intestino-grosso-parte-2/                                                                                                                                        
  
•