Acesso Venoso Periférico

Acesso Venoso Periférico - Roteiro

Introdução:

A punção de veia periférica esta entre os procedimentos mais comumente realizados na medicina, seja realizada em atendimento pré-hospitalar (até mesmo na residência do paciente, em via pública ou em ambulância) ou em ambiente hospitalar (no pronto atendimento, na enfermaria ou na Unidade de Terapia Intensiva), este procedimento tecnicamente simples e frequentemente essencial para tratar os nossos pacientes.

Deve ser executado com segurança e eficácia por qualquer médico, independente de sua especialidade.

As veias dos membros superiores são as mais frequentemente utilizadas em função de seus calibres e facilidade de visualização.

Na seleção da veia a ser puncionada devem ser preferidas as de trajeto mais retilíneo, evitando regiões de flexão.

Na seleção do tipo de cateter, no caso de necessidade de rápido fluxo, deve-se dar preferência aos cateteres curtos e calibrosos (Lei de Poiseuille).

Indicações:

·         Pacientes estáveis hemodinamicamente;
·         Pacientes chocados;
·         Pacientes politraumatizados.

Contra-indicações:

·         Evitar puncionar em locais com infecção ou Lesões de pele;
·         Presença de Trombose reconhecida no trajeto do vaso limita o procedimento neste local.
·         Evitar puncionar veias onde haja lesão óbvia, presumida ou potencial entre o sítio de punção e o coração.

Vantagens:

·         Podem ser procedidas mesmo na vigência de alterações da coagulação;
·         Mínimo risco de complicações tais como punção arterial ou pneumotórax;
·         Outras complicações possuem menor gravidade: trombose, flebite, hematomas;
·         Alguns dispositivos podem permitir que sua extremidade distal seja posicionada em veia central.

Desvantagens:

·         Necessidade de troca de cateter a cada 72 horas visando evitar flebite ou infecções.

Complicações:

·         Flebite;
·         Infecção;
·         Celulite;
·         Trombose.

Tipos de catéteres:

A escolha deve ser baseada na indicação de acesso, avaliando as medidas e velocidades de infusão possíveis com cada tipo. Em relação à técnica de introdução, encontram-se dois tipos mais empregados de cateteres:

1.    Metálico:

Butterfly: Inicia-se a punção com uma angulação de cerca de 15° com bisel da agulha voltada para cima. Após a punção a angulação é diminuída para cerca de 10° e a agulha é progredida até estar inteiramente posicionada na luz da veia.
Normalmente são pouco calibrosos e não devem ser usados para reposição volêmica.

2.    Plástico:

Cateter sobre a agulha (Jelco): Inicia-se a punção com uma angulação de cerca de 15° com bisel da agulha voltada para cima. Após punção a angulação é diminuída para cerca de 10°. A agulha é deixada imóvel e o cateter é deslizado sobre a mesma até ser inteiramente posicionado na luz da veia. A agulha é então retirada.
Devem ser usados preferencialmente quando há necessidade de reposição volêmica, notadamente os mais calibrosos (Ex.: Jelco 14G).

Assepsia:

Como em todos os procedimentos, devemos fazer a limpeza e antissepsia das mãos e após paramentação (óculos de proteção, máscara e luvas estéreis ou não). Fazer a antissepsia ampla do local da punção. Essas medidas básicas reduzem os riscos de infecção da corrente sanguínea que estão entre as infecções hospitalares mais comuns e na maioria das vezes associadas à presença de um dispositivo intravascular.

Nas dissecções que são procedimentos cirúrgicos com os tempos fundamentais devemos utilizar sempre campos estéreis e paramentação completa (gorro, capote estéril, óculos de proteção, máscara e luvas estéreis).

Locais de Punção:

Membro superior: Plexo venoso dorsal da mão, veia radial superficial, ulnar superficial, antecubital, basílica, cefálica (Normalmente são mais simples em função de seus calibres médios, serem mais facilmente visíveis e palpáveis, são considerados como a primeira linha dos acessos venosos para o politraumatizado);
Pescoço: Jugular externa. (Punção alternativa quando as primeiras são impraticáveis tecnicamente, tem como desvantagem a frequente interrupção do fluxo caso o paciente assuma certas posições do pescoço).

Primeira etapa da aula (Reconhecimento dos tipos de catéteres)

Apresentação dos dispositivos empregados na obtenção do acesso venoso periférico com preferência aos que fazem parte da rotina local (Butterfly/Jelco).

Segunda etapa da aula (Reconhecimento das veias periféricas)

Membro superior

1.    Um aluno (paciente) senta-se ou deita-se na maca;
2.    Outro aluno (assistente) aplica garrote elástico em porção proximal do membro;
3.    Analisa-se a distribuição das veias no membro garroteado selecionando as de calibre que permita receber o cateter, as de trajeto mais retilíneo, as livres de áreas de dobras.


Pescoço

1.    Um aluno (paciente) deita-se na maca e realiza extensão do pescoço e rotação lateral da cabeça para o lado contralateral;
2.    Outro aluno (assistente) aplica compressão com o indicador na porção proximal do trajeto da jugular externa (próximo à clavícula) e solicita a execução da manobra de Valsalva;
3.    Analisa-se a distribuição da Jugular externa que habitualmente cruza, em seu trajeto, a borda posterior do músculo esternocleidomastóide.

Terceira etapa da aula (Execução da punção):

Modelo de simulação “tipo manequim”:

1.    O procedimento é executado tal qual em ser humano seguindo o “passo a passo” adiante, conforme o catéter empregado (Butterfly ou Jelco).

Modelo de simulação “tipo cilíndrico”:

1.    Um aluno (paciente) senta-se e segura firmemente o dispositivo cilíndrico sobre seu antebraço;
2.    Outro aluno (assistente) aplica garrote elástico em porção proximal do mesmo membro;
3.    Analisa-se a distribuição das “veias” no dispositivo;
4.    Segue com os passos a seguir de acordo com tipo de cateter:

Butterfly (Passo a passo):

1.    Aplicar garrote elástico em porção proximal do membro;
2.    Selecionar um local apropriado para a punção;
3.    Limpar o local escolhido com solução antisséptica;
4.    Puncionar a veia, identificando-se o retorno de sangue;
5.    Introduzir a agulha na veia;
6.    Remover o garrote;
7.    Coleta de amostras de sangue;
8.    Conectar o cateter ao equipo de infusão;
9.    Observar eventuais infiltrações;
10.  Fixar o cateter e o equipo à pele.

Jelco (Passo a passo):

1.    Aplicar garrote elástico em porção proximal do membro;
2.    Selecionar um local apropriado para a punção;
3.    Limpar o local escolhido com solução antisséptica;
4.    Puncionar a veia, identificando-se o retorno de sangue;
5.    Introduzir o cateter na veia;
6.    Remover a agulha e o garrote;
7.    Coleta de amostras de sangue;
8.    Conectar o cateter ao equipo de infusão;
9.    Observar eventuais infiltrações;
10.  Fixar o cateter e o equipo à pele.

Quarta etapa (Dissecção):

Dissecções Generalidades:

São procedimentos alternativos para acessos venosos periféricos realizados quando não são possíveis tecnicamente as punções de veias periféricas (Ex.: queimaduras de 3º grau nos MMSS ou profunda hipovolemia). Ao contrário do que pode ser pensado por alguns, deve ser encarado como procedimento a ser executado por qualquer médico independente de sua especialidade. Aqui será dado ênfase à dissecção de veia Safena magna por ser tecnicamente mais simples e com complicações de menor magnitude, caso ocorram. Sua principal desvantagem é sua menor “vida útil” em função das frequentes tromboflebites. A dissecção de veia de membro superior é mais complexa tecnicamente e com complicações potenciais de maior gravidade tais como lesão arterial.

Estudo da Anatomia de superfície do membro inferior:

1.    Um aluno (paciente) deita-se na maca;
Outro aluno (assistente) analisa a região imediatamente anterior ao maléolo medial (início da veia Safena Magna)

Emprego do modelo de simulação “tipo reservatório”:

Passo a passo:

1.    Preparar a “pele” com solução antisséptica;
2.    Infiltração da “pele” sobre a veia com lidocaína 2%;
3.    Incisão “cutânea” com cerca de 2,5cm na área anestesiada;
4.    Dissecar a “veia” para liberá-la de seu leito;
5.    Ligar a “veia” distalmente;
6.    Passar um fio de reparo proximalmente;
7.    Pequena “venotomia” transversa, afastando suas bordas com pinça hemostática;
8.    Introduzir o cateter através da “venotomia” e fixá-lo procedendo ligadura do fio proximal ao redor da veia e do cateter;
9.    Conectar o equipo ao cateter;
10.  Iniciar a infusão de cristaloide;
11.  Fixar o cateter à pele;
12.  Sututa da pele;
13.  Curativo.

Materiais usados nesta aula em laboratório (Acessos Venossos Periféricos):

·         Gorro;

·         Óculos de proteção;

·         Máscara;

·         Avental de manga ;

·         Luvas estéreis/ de procedimento;

·         Gaze;

·         Pinça Kelly;

·         PVP-I, clorexidina e Álcool 70%;

·         Ringer Lactato;

·         Anti-séptico tópico;

·         Anestésico lidocaína a 2%;

·         Jelco(20G, 18G), Butterfly19G;

·         Porta-agulha;

·         Mononylon 3-0 agulhado, Algodão 2-0 sem agulha;

·         Tesouras;

·         Micropore;

·         Esparadrapo;

·         Catéter Nelaton n° 6;

·         Campo Fenestrado;

·         Garrotes elásticos;

·         Modelos de simulação.

Ddo. Juliano José

Orientador: Dr. José Luiz

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 Referências:

Cirurgia Ambulatorial, Guanabara Koogan, Franklin Pinto Fonseca e Paulo Roberto Savassi Rocha, 3ª edição;

Tubos, Sondas e Drenos, Guanabara Koogan, Frederico Filgueira Pohl e Andy Petroianu;

ATLS - Manual do Curso de Alunos, Colégio Americano de Cirurgiões- Comitê de Trauma 8ª edição.

Fonte: https://sites.google.com/site/monitoriadetraumaufrn/home/acesso-venoso-periferico

ACESSO VENOSO CENTRAL

Terapia Intensiva Moderna Básica 

ACESSO VENOSO CENTRAL

Ferrari.D

O acesso venoso central é de extrema importância para o intensivista. Avaliadas as possibilidades complicações, deve ser decisão baseada no benefício. Para grandes infusões volumétricas, o ideal ainda é o acesso venoso periférico, preferencialmente a veia cubital e com Jelco 14. Na Uti a manutenção do acesso periférico torna-se muitas vezes inviável em virtude das hipotensões graves que ocasionam o calapso da circulação periférica, dificultando punção, e a permanência por períodos maiores de três dias do acesso, que muitas vezes não é permitida.

Indicações de Acesso Venoso Central

Hipovolemia Refratária

Hipotensão Grave

Procedimentos específicos: Swan-Ganz, MCP, hemodiálise.

Medida de PVC

Utilização de Drogas Vasoativas

Acesso periférico difícil

A técnica de punção mais utilizada é a de Seldinger, com complicações que variam de 0,5 a 10%. Sabe-se que quanto maior o número de punções do profissional, menor a possibilidade de complicações.

Sven Ivar Seldinger.

( Radiologista, em 1953 efetua cateterização das artérias e coração. Seu método é adaptado para cesso venoso com vantagem de fornecer maior calibre para os catéteres )

O Acesso pode ser realizado de três formas:

·         Veia Jugular Interna ( VJI );

·         Veia Subclávia ( VSC );

·         Dissecção de veia periférica.

O acesso jugular direito é o mais indicado, sobretudo em pacientes acima de 60 anos com deformidades torácicas ou em ventilação mecânica com alta dependência de peep ou pressões inspiratórias. A punção esquerda deve ser evitada por Ter a passagem do ducto torácico. Na VM, ao puncionar, deve-se desconectar o ventilador não mais que 15 segundos.

As contra-indicações são relativas, entre elas, coagulopatia e possibilidade de sangramento, pneumopatas graves para acesso subclávio, deformidades anatômicas localizadas, pós uso de  trombolítico ou em uso de heparinização. Na necessidade, avaliando riscos, as punções devem ser realizadas na região cervical a qual permite compressão mecânica local. Antes de punção eletiva, faz-se necessário a contagem de plaquetas, inferior a 20.000 contra-indicada a punção, e solicitar coagulograma com medidas de TP e TTPA.

 Técnica

Na possibilidade, informar o paciente do procedimento. Em situações de agitação psicomotora pode ser necessário sedação mínima, fração decimal (2cc) de midazolam diluído em 10 ml de AD.

A antissepsia deve ser extensa na região, com trocas de luvas após o término da mesma. O uso de máscara deve ser realizado já neste momento. O bloqueio deve ser feito vagarosamente com introdução de agulha IM e já servindo como “punção de prova” para localização que deve ser avaliada a possibilidade de  abandonado-lo após três tentivas. Na punção jugular a localização da artéria carótida é fundamental, protejendo-a de  punção acidental, que caso ocorra, mantenha compressão local por tempo maior de três minutos intermitentes, com cautela no idoso. A falha do cateterização se dá entre 5 a 10%.  A dor é importante sintoma pós-punção, ocorrendo entre 35 a 40% dos casos, portanto avaliar a necessidade de analgesia  endovenosa prévia e/ou posterior.

Infecção*	Secção do catéter
Flebite	Pneumotórax*
Trombose	Punção carotídea*
Embolia	Hematoma localizado
Infusão Mediastinal	* mais comuns

As infecções ocorrem por germes Gram negativos ou Estafilococos, sendo preocupante os germes Multiresistentes (MR). Não há definição para o tempo de permanência do catéter, não devendo ultrapassar três semanas, como consenso, permanece até apresentar sinais localizados ou sistêmicos que possam indicar infecção, como febre sem foco aparente. Retira-se e encaminha para cultura. A utilização de catéteres com bactericidas tem se demonstrado promissora, ainda em avaliação custo-benefício.

A infusão mediastinal pode ocorrer, portanto somente infundir no primeiro momento Solução Fisiológica a 0,9%. A secção do catéter pode ser evitada quando ao introduzi-lo, retirar a agulha lentamente e concomitante.

A Fisioterapia torácica deve ser evitada nas primeiras duas horas, aguardando a radiologia de controle para localização do catéter e descartar punções pleurais com pneumotórax.

Há dois tipos de dispositivos, o Intracath e o Catéter de single e dúplo lúmens, ambos com fio guia.  O custo é de 3-4 vezes quando comparados nas opções, o que deve ser justificado a necessidade de duplo-lúmen com previsão de  infusão múltipla de drogas, sedação contínua, bomba de diurético ou dieta parenteral. O Intracath tem deixado cada vez mais de ser utilizado, substituídos por catéteres, contudo não há benefício teórico com equipe treinada.

Técnica

1.      Trendelemburg;

2.      Coxim no ombro ( dorso, superiror );

3.      Lateralização da cabeça;

4.      Localizar o local de punção: VJI – ápice do triângulo das inserções do ESCM; VSC – Ponto Médio do terço médio da clavícula;

5.      Antissepsia;

6.      Campo estéril;

7.      Trocar luvas, colocar avental;

8.      Bloqueio com xylocaína a 2%;

9.      Direção: VJI – com inclinação de 30^o , em direção ao mamilo do lado puncionado, na dificuldade, nova punção medial. VSC- pressionar com polegar o local da punção e direcioná-la para o manúbrio esternal com indicador. Efetuar aspiração contínua e leve;

10.  Refluxo: sangue de coloração vermelha-escura;

11.  Desconectar a seringa e obstruir com polegar.

12.  Introduzir guia lentamente, visualizando o monitor de ECG, evite puxar o catéter com agulha parada;

13.  Conectar SF0.9%, abaixando o frasco para permitir refluxo;

14.  Fixar catéter com fio 3.0 na pele;

15.  Efetuar curativo Oclusivo;

16.  Auscultar pulmão;

17.  Solicitar Rx de tórax.

  

VJI - Veia Jugular Interna:  Punção homolateral em direção ao mamilo no ápice das inserções do esternocleiomstoideo ( ESCM ), próximo a veia jugular externa ( VJE )

  

VSC: Veia Subclávia : Punção em direção ao manúbrio esternal, introduzindo agulha no terço médio da clavícula.

  

Cateter Mono-lúmen 

Catéter : entre os benefícios teóricos estão a inserção com medida de profundidade, local da punção com menor incidência de hematoma e formação de trombos, terapia concomitante com lúmen independente, diminuição da agregação plaquetária.

PortoCath, Catéter Duas e três vias, Dupla via para Hemodiálise

Na Criança:

 O acesso venoso  na criança está na dependência da idade e da gravidade. Na emergência em três tentativas das vias convencionais como a veia femoral, cubital mediana no cotovelo ou safena magna no tornozelo, o acesso será através de punção intra-ósseo tibial em crianças até seis anos de idade e veia femoral ou safena acima de seis anos. Em criança maiores, havendo condições clínicas não emergenciais, o acesso deverá ser na ordem de preferência a v.femoral, v.jugular externa, v.jugular interna e v.subclávia.

SWAN GANZ : http://www.medicinaintensiva.com.br/swanganz.htm

Punção venosa

Punção venosa

A punção venosa periférica representa um procedimento invasivo de alta ocorrência no cotidiano dos profissionais de enfermagem.

É um conjunto de ações que visam à administração de fluídos de forma contínua, coleta de sangue, administração de medicamento ou manutenção de uma via de acesso venosa, através da introdução de um cateter num vaso sanguíneo venoso periférico.

PROCEDIMENTO

1. Confira nas prescrições médica e de enfermagem, a indicação de realização do procedimento.

2. Leve a bandeja para o quarto do paciente e coloque-a na mesa auxiliar.

3. Explique o procedimento ao paciente.

4. Higieniza as mãos

5. Calce as luvas de procedimento

6. Escolha o local de acesso venoso, exponha a área de aplicação e verifique as condições das veias.

7. Garroteie o local a ser puncionado ( em adultos: a aproximadamente 5 a 10 cm do local da punção venosa), a fim de propiciar a dilatação da veia.

8. Faça a antissepsia do local com algodão embebido em álcool 70%, em movimentos circulares, do centro para as extremidades.

9. Mantenha o algodão seco ao alcance das mãos.

10. Tracione a pele para baixo, com o polegar, abaixo do local a ser puncionado.

11. Introduza o cateter venoso na pele, com o bisel voltado para cima, a um ângulo aproximadamente  de 30 a 45º.

12. Uma vez introduzido na pele, direcione o cateter e introduza-o na veia.

13. Abra o cateter e observe o refluxo sanguíneo em seu interior.

14. Solte o garrote.

Para infusão continua de solução (Soro)

A. Antes da punção, conecte o equipo ao frasco de solução e retire o ar do sistema.

B. Conecte a torneirinha, o tudo extensor ou o tubo em Y ao equipo do sistema de infusão.

C. Conecte o sistema ao cateter venoso.

D. Inicie a infusão, no tempo e à velocidade recomendados. Calculo de gotejamento

Para administração de medicamento

A. Conecte a seringa que contém o medicamento ao cateter venoso.

B. Inicie a infusão, no tempo e à velocidade recomendados.

15. Observe se há sinais de infiltração, extravasamento do líquido infundido ou hematoma no local da punção, além de queixas de dor ou desconforto.

16. Fixe o dispositivo com esparadrapo ou adesivo hipoalergênico.

17. Oriente o paciente sobre os cuidados para manutenção do cateter.

18. Recolha o material e encaminhe os resíduos para o expurgo.

19. Descarte o material perfuro cortante em recipiente adequado.

20. Retire as luvas de procedimento.

21. Higienize as mãos.

22. Faça as anotações de enfermagem quanto à punção, em impresso próprio, especificando o local da punção e o cateter utilizado.

LOCAL PARA PUNÇÃO VENOSA

A primeira escolha para a punção venosa é a fossa cubital por apresentar veias periféricas de maior calibre e melhor visualização, bem utilizada em coleta de exames ou punções de emergências, já não tão bem aproveitadas para a manutenção de acessos periféricos a pacientes com necessidade de longa permanência do acesso, sendo assim devemos nos atentar e conhecer novos e melhores locais de punção seguindo a anatomia circulatória.

Locais possíveis para punções venosas: as ilustrações a seguir mostram as localizações anatômicas de veias que podem ser utilizadas para a punção venosa periférica. Os locais utilizados com maior frequência estão no antebraço, seguidos pelos locais na mão. Tenha em mente que o uso das veias da perna aumenta o risco do paciente para a tromboflebite, e jugulares o risco de punção arterial seguindo por complicações dessa região como gânglios e artérias.

Região cefálica: bastante utilizada em bebês.

Região cervical

Região dos membros superiores: braço (cefálica e basílica), antebraço (cefálica, cefálico-acessória, basílica, intermediária do antebraço).

A veia basílica começa no dorso da região radiocárpica, cruza a margem medial do antebraço em seu terço distal e situa-se na face anterior. Chega à altura do epicôndilo medial e passa a acompanhar a face medial do braço, seguida pelo nervo cutâneo medial do braço. Perfura a fáscia do braço para terminar numa veia braquial.

A veia cefálica é superficial e corre lateralmente ao membro superior (posição anatômica). Tem uma comunicação com a veia basílica pela veia intermédia do cotovelo e drena para a veia axilar mais medialmente ao trígono clavipeitoral. Essa veia passa entre os músculos deltoide e peitoral maior no braço e muitas vezes são visíveis na pele.

Região da mão: Veia basílica, veia cefálica e veias metacarpianas dorsais.

Região dos membros inferiores (veias de última escolha): Veia safena magna

O CATETER

jelco

Tem um número de acordo com o biótipo do paciente. Os jelcos são dispositivos flexíveis onde à agulha é envolvida por um mandril flexível, após a punção, a agulha é retirada ficando na luz da veia apenas o mandril. São numerados em números pares do 14 (maior e mais calibroso) até o 24(menor e mais fino):

Jelco 14 e 16: Adolescentes e Adultos, cirurgias importantes, sempre que se devem infundir grandes quantidades de líquidos. Inserção mais dolorosa exige veia calibrosa.

Jelco 18: Crianças mais velhas, adolescentes e adultos. Administrar sangue, hemoderivados e outras infusões viscosas. Inserção mais dolorosa exige veia calibrosa.

Jelco 20: Crianças, adolescentes e adultos. Adequado para a maioria das infusões venosas de sangue e outras infusões venosas (hemoderivados).

Jelco 22: Bebês, crianças, adolescentes e adultos (em especial, idosos). Adequado para a maioria das infusões. É mais fácil de inserir em veias pequenas e frágeis, deve ser mantida uma velocidade de infusão menor. Inserção difícil, no caso de pele resistente.

Jelco 24: RN’s, bebês, crianças, adolescentes e adultos (em especial, idosos). Adequado para a maioria das infusões, mas a velocidade de infusão deve ser menor. É ideal para veias muito estreitas, por exemplo, pequenas veias digitais ou veias internas do antebraço em idosos.

Couro cabeludo

Dispositivo tipo “butterfly” ou “borboleta”, agulhado, mais utilizado para infusões venosas que deverão permanecer por menor tempo, pois, com este tipo de dispositivo a agulha permanece dentro da veia e por ser rígida, caso o paciente movimente o local da inserção, pode lesionar a veia, causando infiltração com edema, o que leva a necessidade da realização de outra punção em outro lugar, pois “perde-se a veia”. Esses dispositivos são numerados em números ímpares do 19 (agulha maior e mais calibrosa) ao 27 (agulha menor e menos calibrosa).

Fonte: http://aenfermagem.com.br/materia/puncao-venosa/