Perturbações do sono

As perturbações do sono são alterações na conciliação do sono ou durante o mesmo, ou então alterações relativas à duração do sono, ou a comportamentos anormais associados ao sono, como o terror nocturno e o sonambulismo.

O sono é algo necessário para sobreviver e gozar de boa saúde, mas ainda não se sabe porque se necessita do sono nem exactamente como nos beneficia. As necessidades individuais de sono variam amplamente e nos adultos saudáveis vão de apenas 4 horas diárias de sono até 9 horas. Geralmente, as pessoas dormem de noite, embora muitas o façam durante o dia devido aos seus horários de trabalho, situação que muitas vezes provoca perturbações do sono. Muitas das perturbações do sono são frequentes.

Muitos factores, como a excitação ou o stress emocional, podem determinar as horas de sono de uma pessoa e a forma como se sente ao despertar. Os medicamentos podem também desempenhar um papel: alguns produzem sonolência enquanto outros dificultam o sono. Inclusive certos alimentos ou aditivos, como a cafeína, as especiarias fortes e o glutamato monossódico, podem afectar o sono.

O padrão de sono não é uniforme, mas tem várias fases diferenciadas. Durante um sono nocturno normal há 5 ou 6 ciclos de sono. O sono começa pela fase 1 (o grau mais superficial, em que a pessoa acorda facilmente) e avança até à fase 4 (o grau de maior profundidade, em que a pessoa acorda com dificuldade). Na fase 4, o tónus muscular, a pressão arterial e a frequência cardíaca e respiratória estão diminuídos ao máximo. Para além destas 4 fases existe um tipo de sono acompanhado de movimentos oculares rápidos (REM) e de actividade cerebral. A actividade eléctrica no cérebro é inusualmente alta durante o sono REM, um pouco semelhante a um estado de vigília. Num electroencefalograma (EEG) pode registar-se a mobilidade ocular e as alterações nas ondas cerebrais que se produzem durante o sono REM.

No sono REM, tanto a frequência como a profundidade das respirações estão aumentadas, mas o tónus muscular está deprimido, inclusive em maior grau do que nas fases de profundidade máxima do sono não REM. A maioria dos sonhos ocorre durante o sono REM e na fase 3 do sono, enquanto o falar a dormir, os terrores nocturnos e o sonambulismo costumam acontecer durante as fases 3 e 4. Durante um sono nocturno normal, o sono REM segue-se imediatamente a cada um dos 5 ou 6 ciclos da fase 4 do sono não REM, mas na realidade o sono REM pode acontecer em qualquer fase.

Fases do ciclo do sono
O sono atravessa normalmente fases diferenciadas cerca de 5 a 6 vezes durante a noite. O tempo do sono profundo é relativamente curto (fases 3 e 4). À medida que a noite decorre, passa-se mais tempo no sono com movimentos oculares rápidos (REM), mas esta fase é interrompida por breves regressos ao sono ligeiro (fase 1). Durante a noite produzem-se breves despertares.

Média diária das necessidades de sono
Idade	Número total de horas	Sono REM (percentagem do total)	Fase 4 do sono (percentagem do total)
Recém-nascidos	13 a 17	50%	25%
2 anos	9 a 13	30% a 35%	25%
10 anos	10 a 11	25%	25% a 30%
16 a 65 anos	6 a 9	25%	25%
Maiores de 65 anos	6 a 8	20% a 25%	0 a 10%

Insónia

A insónia é a dificuldade em conciliar o sono ou permanecer adormecido, ou uma alteração no padrão do sono que, ao despertar, leva à percepção de que o sono foi insuficiente.

A insónia não é uma doença, mas um sintoma. Pode ser consequência de diversas perturbações emocionais e físicas e do uso de medicamentos. A dificuldade em conciliar o sono é frequente entre jovens e idosos e muitas vezes manifesta-se no decurso de alterações emocionais, como a ansiedade, o nervosismo, a depressão ou o temor. Há mesmo pessoas que têm dificuldade em conciliar o sono simplesmente porque não experimentam cansaço, nem físico nem mental.

As pessoas tendem a dormir menos à medida que envelhecem e também se verificam mudanças nas fases do sono. O sono da fase 4 diminui e com o tempo desaparece, enquanto a pessoa acorda com maior frequência durante as outras fases. Embora normais, estas mudanças no padrão do sono fazem com que as pessoas adultas pensem que não estão a dormir o suficiente. No entanto, não existem provas de que as pessoas saudáveis de idade avançada necessitem de dormir tanto como os jovens nem que requeiram medicamentos para dormir com o objectivo de evitar estas alterações normais associadas à idade.

O padrão da insónia da primeira hora da manhã é mais frequente nas pessoas de idade avançada. Algumas pessoas conciliam o sono normalmente, mas despertam várias horas antes da hora habitual, não conseguem voltar a adormecer com facilidade e, por vezes, têm um sono inquieto e pouco reparador. Em qualquer idade, o facto de despertar muito cedo pode ser um sintoma de depressão.

As pessoas com uma alteração no seu padrão de sono podem experimentar inversões no ritmo do sono, isto é, conciliam o sono em horas menos adequadas e não conseguem dormir quando deveriam fazê-lo. As inversões no ritmo do sono reflectem geralmente um desfasamento horário devido a uma viagem de avião (especialmente de leste para oeste), turnos de trabalho nocturno irregulares, mudanças frequentes de horários ou o abuso de bebidas alcoólicas. Por vezes, devem-se ao efeito secundário de um fármaco. O padrão de sono pode ver-se alterado por lesões no relógio interno do cérebro (provocadas por uma encefalite, um icto ou uma doença de Alzheimer, por exemplo).

Diagnóstico

Com o objectivo de diagnosticar a insónia, o médico avaliará o padrão de sono da pessoa, o uso que esta faça de medicamentos, de álcool e de drogas ilegais, o grau de stress psicológico, a história clínica e o seu nível de actividade física. Algumas pessoas necessitam de menos sono que outras e por isso o diagnóstico de insónia basear-se-á nas necessidades individuais. Os médicos podem classificar a insónia como primária, uma alteração do sono de longa duração que aparentemente não está associada a factores de stress nem a vivências, ou como secundária, uma alteração provocada pela dor, pela ansiedade, pelos fármacos, pela depressão ou por stress exacerbado.

Tratamento

O tratamento da insónia baseia-se na sua causa e no grau de gravidade. As pessoas de idade sofrem mudanças associadas com o sono que habitualmente não requerem tratamento porque se trata de alterações normais. Dado que provavelmente o número total de horas de sono diminui com a idade, pode ser útil para as pessoas mais velhas irem dormir mais tarde ou levantarem-se mais cedo. As pessoas com insónia podem melhorar o seu estado se permanecerem tranquilas e relaxadas antes de se deitarem, procurando criar nos seus quartos uma atmosfera que convide ao sono. Para isso, é necessária uma luz ténue, o mínimo de ruído possível e uma temperatura agradável no quarto.

Se a causa da insónia se dever ao stress emocional, será mais útil um tratamento para aliviar o stress em vez de tomar medicamentos para dormir. Quando a insónia se manifesta com depressão, deve dirigir-se ao médico, que fará uma avaliação global e prescreverá um tratamento. Certos antidepressivos costumam induzir o sono devido às suas propriedades sedantes.

O uso intermitente de medicamentos para dormir (sedativos e hipnóticos) pode ser útil no caso de as perturbações do sono interferirem com as actividades pessoais e com a sensação de bem-estar.

Medicação para dormir: não se deve tomar de forma ligeira

Os hipnóticos (sedativos, tranquilizantes menores, fármacos contra a ansiedade) são os medicamentos de uso mais difundido. A maioria é bastante segura, mas todos podem perder a sua eficácia, uma vez que o doente se habitue a eles. Os hipnóticos podem também produzir sintomas de abstinência quando se suspende o tratamento. Se o doente deixar de os tomar durante alguns dias, o problema original pode piorar (insónia de ressalto) e a ansiedade aumentar. Os médicos recomendam uma redução lenta da dose; a sua completa suspensão pode requerer várias semanas.
A maioria dos hipnóticos requerem receita médica porque podem provocar habituação ou dependência e existe o risco de sobredose.
Os hipnóticos apresentam um risco especial nas pessoas de idade avançada com problemas respiratórios porque tendem a deprimir as áreas do cérebro que controlam a respiração.
Reduzem também o estado de alerta diurno, o que constitui um perigo para a condução ou para a manipulação de maquinaria.
São especialmente perigosos quando se tomam em combinação com álcool ou com outros hipnóticos, narcóticos, anti-histamínicos e antidepressivos.
Todos estes fármacos provocam tonturas e podem deprimir a respiração, o que torna ainda mais perigosa a combinação dos seus efeitos.
Os hipnóticos mais usuais e seguros são as benzodiazepinas. Dado que não diminuem a quantidade do sono REM, não reduzem a capacidade de sonhar. Algumas benzodiazepinas permanecem mais tempo no organismo do que as outras. As pessoas mais velhas, que não podem metabolizar nem excretar os fármacos tão bem como as mais jovens, podem estar mais expostas a experimentar tonturas diurnas, linguagem ininteligível e quedas. Por esta razão, os médicos evitam a prescrição de benzodiazepinas de acção prolongada, como flurazepam, clordiazepóxido e diazepam.
Os barbitúricos, um dos hipnóticos de uso mais frequente, e o meprobamato não são tão seguros como as benzodiazepinas.
O hidrato de cloral é relativamente seguro, mas o seu uso é muito menos frequente que os das benzodiazepinas.
Alguns antidepressivos, a amitriptilina, por exemplo, podem aliviar a depressão associada à insónia ou ao despertar de madrugada provocado por crises de pânico, mas os efeitos adversos podem constituir um problema, especialmente nas pessoas idosas.
A difenidramina e o dimenidrinato são dois medicamentos baratos que não requerem prescrição médica (de venda livre) e que podem aliviar as perturbações do sono leves ou ocasionais, mas não se utilizam como sedativos porque têm efeitos adversos potenciais, especialmente entre pessoas de idade avançada.

A ciência acorda das perturbações do sono
Os laboratórios de centros de sono avaliam, diagnostam e tratam as pessoas que sofrem de qualquer tipo de perturbações do sono. Os sintomas seguintes podem aconselhar uma pronta consulta a um laboratório do sono	Insónia. Dependência de medicamentos para dormir. Hipersónia. Ressonar intenso ou falta de ar. Pesadelos. Sono anormal segundo o testemunho de observadores.
Uma avaliação inicial num laboratório do sono pode consistir no seguinte	Historial do sono que muitas vezes inclui um padrão de sono. História clínica geral. Exame físico. Análise de sangue. Testes no laboratório do sono. Dois exemplos dos exames feitos num laboratório do sono são a polissonografia durante a noite e uma prova de latência múltipla do sono. Na polissonografia durante a noite, a pessoa passa toda a noite num laboratório do sono com eléctrodos colocados para medir as fases do sono e outros parâmetros psicológicos. O exame avalia a apneia do sono ou as alterações dos movimentos durante este. Numa prova de latência múltipla do sono, a pessoa passa todo o dia num laboratório do sono a fazer sestas com intervalos. Esta prova avalia a sonolência diurna, essencialmnete em caso de narcolepsia.

Hipersónia

A hipersónia é um aumento das horas absolutas de sono, aproximadamente em 25 % mais do que padrão normal de sono.

Embora seja menos frequente que a insónia, a hipersónia é um sintoma que muitas vezes indica a possibilidade de uma doença grave. As pessoas saudáveis podem experimentar uma hipersónia temporária durante algumas noites ou dias como consequência de um período de privação de sono continuado ou devido a um esforço físico pouco habitual. Se a hipersónia se prolongar para além de alguns dias, pode ser sintoma de uma perturbação psicológica (ansiedade ou depressão grave) ou do abuso de hipnóticos, falta de oxigénio e acumulação de anidrido carbónico no corpo como consequência da apneia durante o sono ou então devido a perturbações cerebrais. A hipersónia crónica que se apresenta numa idade jovem pode ser sintoma de narcolepsia.

Quando a hipersónia é de desenvolvimento recente e súbito, o médico informar-se-á acerca do estado de ânimo da pessoa, de acontecimentos actuais e de qualquer medicamento que possa estar a tomar. Dado que a causa poderá ser uma doença, o médico examinará o coração, os pulmões e o fígado. Os exames laboratoriais podem confirmar a doença. A hipersónia recente que não tem uma explicação fácil, como a existência de uma doença ou o abuso de fármacos, pode ser provocada por uma perturbação psiquiátrica (como a depressão) ou por um problema neurológico (como uma encefalite, uma meningite ou um tumor na cabeça). Um exame neurológico pode indicar depressão, deterioração da memória ou sintomas neurológicos anormais. No caso de sintomas relacionados com algum problema neurológico, efectuam-se exames imagiológicos como uma tomografia axial computadorizada (TAC) ou uma ressonância magnética (RM) e o doente é enviado ao neurologista.

Narcolepsia

A narcolepsia é uma alteração pouco frequente do sono, que se caracteriza por crises recidivantes de sono durante as horas normais de vigília e também de cataplexia, paralisia do sono e alucinações.

Desconhece-se a causa, mas a perturbação costuma apresentar-se em pessoas com antecedentes familiares, o que sugere uma predisposição genética. Embora a narcolepsia não tenha consequências graves para a saúde, pode produzir um sentimento de temor e aumentar o risco de acidentes.

Sintomas

Os sintomas costumam iniciar-se na adolescência ou no início da idade adulta, sem que exista doença prévia, e persistem durante toda a vida. Uma pessoa com narcolepsia pode ter uma crise de sono em qualquer momento e só temporariamente poderá resistir ao desejo de dormir. A pessoa desperta do sono narcoléptico com a mesma facilidade que no sono normal. Podem verificar-se uma ou várias crises por dia e é habitual que cada uma delas se prolongue durante uma hora ou menos. É mais provável que as crises se apresentem em situações monótonas, como em reuniões aborrecidas ou na condução prolongada em auto-estradas. A pessoa pode sentir-se bem ao acordar e, no entanto, pode voltar a adormecer poucos minutos depois.

A pessoa afectada por narcolepsia pode manifestar paralisia momentânea sem perda da consciência (uma perturbação denominada cataplexia) em resposta a reacções emocionais bruscas, como sentimentos de enfado, receio, alegria, gozo ou surpresa. Esta pessoa pode sofrer de uma debilidade nas extremidades, pode largar o que está a segurar nas mãos ou pode mesmo cair. Podem também ocorrer episódios esporádicos de paralisia do sono em que, ao ficar adormecida, ou imediatamente depois de acordar, a pessoa quer mover-se mas é incapaz de o fazer. Estes episódios costumam estar associados a um grande sentimento de terror. Podem produzir-se alucinações vividas em que a pessoa tem ilusões visuais ou auditivas no início do sono ou, com menor frequência, ao despertar. As alucinações são semelhantes às dos sonos normais, mas mais intensas. Só 10 % dos afectados por narcolepsia manifestam todos estes sintomas; a maioria experimenta apenas alguns.

Diagnóstico

Embora o diagnóstico seja geralmente baseado nos sintomas, não significa necessariamente que sintomas semelhantes indiquem uma perturbação narcoléptica. Os fenómenos de cataplexia, paralisia do sono e alucinações apresentam-se com frequência em crianças pequenas e por vezes em adultos saudáveis que não manifestam outras perturbações do sono. Se existirem dúvidas acerca do diagnóstico por parte do médico, a pessoa poderá ser enviada a um laboratório de estudo do sono. O registo da actividade eléctrica do cérebro através de um electroencefalograma (EEG) pode mostrar os padrões do sono REM que se registam quando a pessoa concilia o sono, o que é típico da narcolepsia. Não se observaram alterações estruturais no cérebro nem se detectaram anomalias nas análises de sangue.

Tratamento

Para o alívio da narcolepsia podem ser úteis medicamentos estimulantes como efedrina, anfetaminas, dextroanfetamina e metilfenidato, podendo ser necessário um ajustamento da dose para prevenir os efeitos secundários, como tremores, hiperactividade ou perda de peso. Daí que os médicos controlem cuidadosamente os doentes quando se inicia o tratamento farmacológico. A imipramina, um antidepressivo, é o fármaco de eleição no tratamento da cataplexia.

Apneia durante o sono

A apneia durante o sono é um grupo de perturbações graves em que a respiração se suspende repetidamente durante o sono (apneia) um tempo suficientemente prolongado para provocar uma desoxigenação sanguínea e cerebral e aumentar a quantidade de anidrido carbónico.

A apneia durante o sono costuma ser obstrutiva ou central. A apneia obstrutiva deve-se a uma obstrução na garganta ou nas vias respiratórias superiores. A apneia central é consequência de uma disfunção na zona do cérebro que controla a respiração. Na apneia obstrutiva durante o sono, por vezes, manifesta-se uma combinação de concentrações baixas de oxigénio no sangue e altas de anidrido carbónico de forma prolongada, que reduz a sensibilidade do cérebro a tais anomalias, acrescentando um elemento de apneia central à perturbação obstrutiva.

Geralmente, a apneia obstrutiva durante o sono apresenta-se nos homens obesos que, na sua maioria, costumam tentar dormir de costas. Esta perturbação é muito menos frequente nas mulheres. A obesidade, provavelmente em consequência do envelhecimento dos tecidos corporais e de outros factores, leva a um estreitamento das vias respiratórias superiores. O risco de desenvolver a apneia obstrutiva durante o sono aumenta devido ao tabagismo, ao abuso de bebidas alcoólicas e a doenças pulmonares, como o enfisema. Pode existir uma predisposição hereditária para a apneia do sono (estreitamento da garganta e das vias aéreas superiores), afectando neste caso vários membros de uma mesma família.

Sintomas

Dado que os sintomas aparecem durante o sono, a descrição deve ser feita por alguém que observe o indivíduo adormecido. O ressonar é o sintoma mais frequente e está associado ao arquejar, à sufocação, às pausas na respiração e ao despertar brusco. Nos casos graves, as pessoas afectadas têm repetidas crises de falta de ar obstrutivas associadas ao sono, tanto de noite como de dia, as quais, com o tempo, interferem com o trabalho diurno e aumentam o risco de complicações. A apneia do sono grave e prolongada pode causar cefaleias, hipersónia diurna, actividade mental diminuída e, finalmente, insuficiência cardíaca e pulmonar. Nesta última fase, os pulmões não são capazes de oxigenar o sangue adequadamente nem de eliminar o anidrido carbónico.

Apneia do sono
Indivíduo típico com apneia do sono: obeso, pescoço curto e fumador.

Diagnóstico

A apneia do sono diagnostica-se muitas vezes nas suas fases iniciais, baseando-se na informação dada pelo parceiro com quem o afectado dorme; este pode descrever um ressonar intenso ou um arquejar e um despertar com grandes sobressaltos, tudo isso com falta de ar ou agravamento do cansaço diurno. A confirmação do diagnóstico e a avaliação da gravidade do caso efectuam-se melhor num laboratório de estudo do sono. Os exames efectuados servirão ao médico para diferenciar a apneia obstrutiva do sono da central.

Tratamento

Para os afectados de apneia obstrutiva durante o sono, os primeiros passos são: deixar de fumar, evitar o abuso de bebidas alcoólicas e perder peso. O tratamento com tranquilizantes, fármacos para dormir ou outros sedativos não é recomendável para as pessoas com um ressonar intenso nem para as que sofrem de falta de ar durante o sono. As pessoas com apneia central costumam beneficiar do uso de um instrumento que as ajuda a respirar enquanto dormem. É também importante a mudança postural durante o sono e recomenda-se às pessoas que ressonam dormir de lado ou de boca para baixo. Se não for possível controlar a apneia do sono com estes simples procedimentos, pode aplicar-se uma pressão positiva continua nas vias aéreas através de um dispositivo semelhante a uma máscara de oxigénio que administra uma mistura de oxigénio e de ar através do nariz. O dispositivo em questão mantém a via aérea aberta e ajuda a regularizar a respiração. A maioria das pessoas adapta-se rapidamente a estes aparelhos, com excepção dos alcoólicos. Por outro lado, os odontologistas fabricam dispositivos bucais que costumam ser úteis para reduzir a apneia e o ressonar em muitos indivíduos.

Muito raramente uma pessoa com apneia grave do sono necessita de uma traqueotomia. Trata-se de um procedimento cirúrgico que cria uma abertura permanente na traqueia através do pescoço. Para solucionar o problema recorre-se por vezes a outros procedimentos cirúrgicos para dilatar a via aérea superior. Contudo, estas medidas extremas só estão indicadas em poucas situações e habitualmente são praticadas por um especialista.

Parassónias

As parassónias são sonhos e actividades físicas particularmente vividas que se apresentam durante o sono.

Durante o sono podem ocorrer diversos movimentos inconscientes que na sua maioria não se recordam e que são mais frequentes nas crianças do que nos adultos. Exactamente antes de conciliar o sono, praticamente todas as pessoas sentiram por vezes um tremor breve e involuntário de todo o corpo. Alguns têm também paralisia do sono ou breves alucinações. Normalmente, durante o sono as pessoas têm tremores esporádicos das pernas; os adultos podem ranger os dentes intensamente (bricomania), ter movimentos periódicos e sofrer pesadelos. Os estados de sonambulismo, as pancadas da cabeça, os terrores nocturnos e os pesadelos são mais frequentes nas crianças e causam grande angústia. As crises epilépticas podem manifestar-se em qualquer idade.

A síndroma das pernas inquietas (acatisia) é uma perturbação bastante comum que costuma aparecer exactamente antes de adormecer, particularmente entre os maiores de 50 anos. Sobretudo em situações de stress, as pessoas com acatisia experimentam um ligeiro mal-estar nas pernas, juntamente com movimentos espontâneos e incontroláveis das mesmas. Desconhece-se a causa desta perturbação, mas mais de um terço dos afectados têm antecedentes familiares. Por vezes, pode prevenir-se tomando benzodiazepinas antes de se deitar.

Os terrores nocturnos são episódios de medo com gritos e agitação e muitas vezes são acompanhados de sonanbulismo. Estes episódios costumam aparecer durante as fases não REM do ciclo do sono. Pode ser útil o tratamento com benzodiazepinas, como o diazepam.

Os pesadelos afectam crianças e adultos e são sonhos particularmente vividos e aterradores, seguidos de um despertar brusco. Os pesadelos verificam-se durante o sono REM e são mais frequentes em estados febris, situações de cansaço excessivo ou depois da ingestão de bebidas alcoólicas. Não existe um tratamento específico para corrigir a perturbação.

O sonambulismo é o acto de andar de forma semiconsciente durante o sono sem se aperceber disso e é mais frequente no final da infância e durante a adolescência. As pessoas não sonham durante os estados de sonambulismo; de facto, a actividade cerebral nesse período, embora normal, parece-se mais com a de um indivíduo desperto do que com a de um estado de sono. Os sonâmbulos podem murmurar de forma repetida e alguns magoam-se ao tropeçar em obstáculos. Geralmente, a maioria não recorda o episódio.

Não existe um tratamento específico para corrigir a perturbação. A tendência para o sonambulismo pode, por vezes, reduzir-se deixando uma luz acesa no quarto ou no corredor. Não se recomenda despertar o sonâmbulo bruscamente, dado que pode reagir com violência. Deverá desobstruir-se o caminho do sonâmbulo retirando os obstáculos ou objectos que possam partir-se e deverão também fechar-se à chave as janelas que sejam de fácil acesso.

Fonte: http://www.manualmerck.net/?id=90

A LUZ DA ENFERMAGEM

domingo, 15 de fevereiro de 2015