Atuação do Enfermeiro na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Considerada a sexta causa de morte no Brasil e a terceira causa de internação hospitalar, a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) acomete 15,8% da população na região metropolitana de São Paulo e associa-se, principalmente, ao hábito de fumar cigarros.

Apesar de acometer predominantemente os pulmões, a DPOC frequentemente causa manifestações em outros órgãos e sistemas. É caracterizada por limitação do fluxo aéreo não totalmente reversível, progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases nocivos.

Quanto ao processo inflamatório crônico, pode produzir modificações dos brônquios (bronquite crônica) e causar destruição do parênquima pulmonar (enfisema), com consequente redução de sua elasticidade. A presença dessas alterações é variável em cada indivíduo e determina os sintomas da enfermidade.

A bronquite crônica, definida clinicamente como tosse produtiva durante três meses em dois sucessivos anos em pacientes sem outras causas de tosse crônica, e o enfisema, definido em termos histopatológicos como dilatação dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais com destruição das paredes e sem fibrose, são os representantes deste grupo de doenças. Nos pacientes com DPOC, frequentemente, as duas condições coexistem em proporções difíceis de serem determinadas.

A asma difere da DPOC na sua patogenia e resposta terapêutica, estando fora deste grupo, mesmo se sabendo que alguns pacientes chegam a desenvolver obstruções irreversíveis ao fluxo aéreo semelhantes aos portadores de DPOC. Contudo, alguns pacientes podem apresentar ambas as doenças, caracterizando-se funcionalmente pela persistência de limitação crônica ao fluxo aéreo e grande resposta aos broncodilatadores, além de ampla variabilidade do grau de obstrução.

Outras doenças, como bronquiectasias, fibrose cística e sequelas de tuberculose, não se incluem na definição de DPOC, mesmo com comportamento funcional parecido.

SINAIS, SINTOMAS E CARACTERÍSTICAS DA DPOC

• Tosse crônica.
• Produção de expectoração e dispneia ao esforço.
• Hipersecreção de muco.
• Contração da musculatura lisa das vias aéreas.
• Espessamento da parede brônquica.
• Perda de retração elástica e destruição alveolar levam à limitação do fluxo aéreo.
• Inadequação da relação ventilação-perfusão e à hiperinsuflação pulmonar.
• Baqueteamento digital.
• Dispneia aos pequenos esforços e posição de “tripé”.

FATORES DE RISCO

• Fumaça do cigarro.
• Poeiras ocupacionais.
• Irritantes químicos.
• Poluição ambiental.
• Baixa condição socioeconômica e infecções respiratórias graves na infância.

TRATAMENTO

Objetiva prevenir a progressão da doença, aliviar sintomas, melhorar a tolerância ao exercício, melhorar a qualidade de vida, prevenir e tratar as complicações, as agudizações e os efeitos colaterais pelo próprio tratamento; reduzir a mortalidade. Três medidas apresentam maior impacto nesses objetivos: cessar o tabagismo, a reabilitação pulmonar e vacinação.

A reabilitação pulmonar é um programa multiprofissional de cuidados ao paciente para atingir a autonomia, o desempenho físico e social, por meio de atividades fisioterápicas, nutricionais, recondicionamento físico, apoio psicossocial e educação, adaptados às necessidades individuais.

A vacinação anual contra a gripe tem forte impacto na redução da morbimortalidade da DPOC; recomenda-se também a vacinação antipneumocócica polivalente 23, a cada cinco anos, para diminuir as exacerbações.

O tratamento farmacológico da DPOC estável é composto por broncodilatatores inalatórios de longa duração, corticoides inalatórios e oxigenioterapia. Broncodilatadores são medicações sintomáticas, podendo ser usadas, se necessário, nos pacientes com sintomas eventuais ou como terapêutica de manutenção naqueles com sintomas persistentes.

O uso de corticoides por via inalatória tem se mostrado benéfico no DPOC estável com Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF1) < 50% e com agudizações frequentes (em média de três ou mais exacerbações por ano); os corticoides sistêmicos (oral ou parenteral) não devem ser usados na DPOC estável e os corticoides de depósitos não são recomendados. Reserva-se a utilização de corticosteroides não inalatórios, durante curtos períodos, para os casos combinados de asma com DPOC ou exacerbações mais graves.

Tabela 1. DPOC Estadiamento

Tabela 2. Características da DPOC e da asma

Tabela 3. Tratamento da DPOC

PAPEL DO ENFERMEIRO

Cabe ao enfermeiro diagnosticar problemas de enfermagem e propor intervenções, centradas na relação terapêutica, como forma de garantir o autocuidado do cliente e manutenção eficaz do regime terapêutico, em que haja a adoção de um estilo de vida mais saudável por meio do exercício físico, da alimentação saudável e da cessação tabágica.

O enfermeiro é fundamental na elaboração de programas de reabilitação, sua implementação e orientação das equipes de reabilitação. De fato, estes programas, aumentam a qualidade de vida dos pacientes, diminuem a morbidade e reinternamentos. A manutenção do plano de cuidados instituídos na alta hospitalar passa por uma correta articulação dos enfermeiros com os cuidadores e com a equipe de saúde da família do território.

Contudo, a prevenção da doença é a prioridade do enfermeiro, sobretudo quando falamos de intervenções de educação para a saúde da população em risco, especialmente grupos jovens. O enfermeiro desenvolve as suas atividades em unidades básicas de saúde, ambulatórios, domicílio, serviços de internamento, cuidados continuados e paliativos.

Vamos agora aplicar o conhecimento que adquirimos? Baseado(a) em nosso artigo, quais os diagnósticos de enfermagem você considera que sejam prioritários em pacientes com DPOC? E os principais cuidados? Deixe seus comentários em nosso post!

REFERÊNCIAS

DIEZ, M.T. O Papel do Enfermeiro na Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica – DPOC. Ordem dos Enf. CDR-Sul; 14(11):1-2, 2012.

HERDMAN, H.T.; KAMITSURU, R.N.S. Diagnósticos de Enfermagem da Nanda- Definições e Classificação 2015-2017.10ª Ed. Artmed, 2015.

IUNES-FILHO, J. L. I. et al. Doença pulmonar obstrutiva crônica. Editorial Mor. Jr.; 24(06):64-68, 2006.

SOUSA, C. A. et al. Doença pulmonar obstrutiva crônica e fatores associados em São Paulo, Rev. Saúde Pública, sn(sn):1-10, 2011.

Fonte: http://www.enfermeiroaprendiz.com.br/atuacao-do-enfermeiro-na-doenca-pulmonar-obstrutiva-cronica/

Anatomia do Sistema Reprodutor Feminino voltada para o Parto

Para uma compreensão mais ampla a respeito da mecânica do parto, nada melhor que uma breve revisão sobre a anatomia e fisiologia do sistema reprodutor feminino, formado por órgãos internos e externos, como mostra a imagem abaixo:

Anatomia da Pelve Feminina

O sistema reprodutivo feminino desempenha a função de produção da prole. Nas mulheres, os órgãos reprodutivos internos consistem de vagina, útero, tubas uterinas e ovários. Essas estruturas desenvolvem-se e desempenham funções de acordo com as influências hormonais específicas, influenciando na fertilidade e no ciclo gravídico.

A vagina é um canal músculo-membranoso com grande capacidade de distensão, sendo um órgão fibromuscular tubular, revestido por uma mucosa sobre uma série de pregas transversas denominadas rugas, as mesmas permitem a dilatação externa do canal durante o trabalho de parto e o nascimento.

O útero é um órgão muscular em forma de pera que se situa na parte superior da vagina. É o local da implantação de um ovo fertilizado, do desenvolvimento do feto durante a gravidez e do trabalho de parto, medindo antes da primeira gravidez 7,5 cm de comprimento, 5 cm de largura e 2,5 cm de espessura, e após a menopausa, torna-se menor e sofre atrofia.

As tubas uterinas são estruturas cilíndricas ocas, que se estendem de 5 a 7,5 cm desde as bordas superiores do útero em direção aos ovários. Transportam o óvulo do ovário até o útero e os espermatozóides do útero em direção ao óvulo. Esse movimento ocorre por meio da ação ciliar e peristalse. Se houver espermatozóide ou inseminação artificial, pode ocorrer a fertilização do óvulo, dividindo-se durante um período de quatro dias, enquanto se movimenta ventralmente, de modo lento, para a tuba uterina e o interior do útero.

Os ovários são um par de glândulas semelhantes a amêndoas sem casca. Eles ligam o sistema reprodutivo ao sistema de glândula endócrinas do organismo, à medida que produzem os óvulos e secretam, de modo cíclico, os hormônios femininos estrogênio e progesterona, assim, após o seu amadurecimento o óvulo vai para as tubas uterinas.

O parto é considerado um período relativamente curto, onde começa com a primeira contração uterina, continua com horas de esforço durante o período de dilatação cervical e termina com o nascimento do recém-nascido.

O assoalho pélvico é composto pelos diafragmas pélvico e urogenital e pela fáscia endopélvica.3 O diafragma pélvico localiza-se superiormente ao diafragma urogenital, é constituído pelos músculos levantador do ânus e isquiococcígeo, com suas respectivas fáscias. O músculo levantador do ânus é uma lâmina muscular composta pelos feixes puborretal, pubococcígeo e ileococcígeo.

O músculo isquiococcígeo tem forma de leque e auxilia o levantador do ânus com suas funções de sustentar as vísceras pélvicas e no ato de defecar. O diafragma pélvico não fecha totalmente a pelve, pois em sua porção medial há um espaço ovalado, denominado hiato urogenital, pelo qual passam a uretra, a vagina e o reto (Figuras 1 e 2).

O diafragma urogenital encontra-se logo abaixo do diafragma pélvico, mais precisamente inferior ao hiato urogenital; é formado pelo músculo transverso superficial do períneo e por suas fáscias superior e inferior e pelos músculos bulboesponjoso, isquiocavernoso e esfíncter externo do ânus (Figura 3).

Figura 1. Músculo da abertura inferior da pelve: visão superior (A) e visão inferior (B).

Figura 2. Vista esquemática do diafragma pélvico

Figura 3. Representação esquemática do diafragma urogenital.

A bacia ou pelve é dividida em pelve maior e pelve menor, separadas pela linha terminal, uma margem óssea encurvada que vai do promontório (articulação da 5ª vértebra lombar com a 1ª sacral) até a margem superior da sínfise púbica. Assim, a linha terminal delimita a abertura superior da pelve menor, ou bacia obstétrica.

A pelve é constituída por quatro ossos que possuem uma forma anelar e através dos quais o peso do corpo é transmitido para os membros inferiores: o sacro, localizado na região posterior; o cóccix, que juntamente com o sacro forma a parte inferior da coluna vertebral; e os dois ossos ilíacos laterais. Esses ossos articulam-se por meio de três articulações (sínfises púbica, sacroilíaca e sacrococcígea). No estudo dos diâmetros da bacia, a pelve é considerada dividida em bacia maior e menor (obstétrica).

Do ponto de vista obstétrico, para a avaliação da via de parto é necessário apenas o conhecimento das dimensões da bacia menor. A bacia maior é limitada lateralmente pelas fossas ilíacas internas e posteriormente pela coluna vertebral. O limite anterior se faz com os músculos da parede anterior do abdome. No estudo da bacia maior, consideram-se os diâmetros transverso e ântero-posterior.

A bacia menor é também denominada escava, escavação ou bacia obstétrica. Didaticamente, ela é dividida nos estreitos superior, médio e inferior e consideram-se seus respectivos diâmetros (Figura 4).

Figura 4. Pelvimetria dos principais diâmetros da bacia maior (A) e da bacia obstétrica (B).

Segundo Caldwell e Moloy (1933), há quatro tipos de bacia, classificadas com base na forma do estreito superior: ginecoide, antropoide, androide e platipeloide (Figura 5). As diferenças entre eles estão expressas na Tabela I.

Figura 5. Tipos de bacia: ginecoide, androide, platipeloide e antropoide.

Ficou interessado em saber a respeito da fisiologia do parto? Clique no link abaixo e continue com o próximo artigo Fisiologia do Trabalho de Parto!

REFERÊNCIAS

Gravidez, parto e nascimento com saúde, qualidade de via e bem-estar. Brasília – DF, 2013.

Marque, FC. Dias, IMV. Azevedo, L. A percepção da equipe de enfermagem sobre humanização do parto e nascimento. Esc Anna Nery R Enferm 2006 dez; 10 (3): 439 - 47.

Fonte: http://www.enfermeiroaprendiz.com.br/anatomia-do-sistema-reprodutor-feminino-voltada-para-o-parto/

Trabalho de Parto Prolongado: Conhecendo Algumas Distócias

No texto de hoje, que tal conhecermos alguns tipos de distócias? Ouvimos e lemos alguns textos sobre a fisiologia do parto, sua mecânica, mas agora, vamos identificar algumas distócias. Sem delongas, vamos lá!

Sabe-se que o trabalho de parto obstruído, é aquele em que apesar de haver contrações uterinas fortes o parto não pode progredir devido a fatores mecânicos. O Trabalho de Parto Obstruído é uma das causas de aumento de morbimortalidade materna e peri-natal.1

Já, se as contrações forem ineficientes e tiver sido excluído o diagnóstico de desproporção céfalo-pélvica e de obstrução, a causa mais provável do trabalho de parto prolongado é uma atividade uterina inadequada, distócia mecânica. As contrações ineficientes são menos comuns em multíparas. Portanto, todos os esforços devem ser feitos para excluir desproporção numa multípara antes de aumentar a atividade uterina com ocitocina.1

Vamos percorrer sucintamente em alguns temas para entender melhor o que é uma distócia!

Tipos de Distócia

Quando o parto transcorre com alguma anormalidade denominamos este parto como distócico. A palavra distócia tem origem inglesa e significa perturbação ou dificuldade do parto (dis= perturbação/dificuldade; tokos= parto). Nestes casos, as distócias são determinadas por fatores que podem acelerar ou retardar o parto; podem ser decorrentes de um fator ou de fa­tores associados. Entre estes estão os uterinos, os pélvicos, os placentários, os fetais, os de líquido amniótico ou os de cordão umbilical.2

A mortalidade e morbidade materna estão estreitamente ligadas às distó­cias e aos sangramentos da segunda metade de gestação, durante o proces­so de parto. As quatro principais causas de morte materna são: Hiperten­são materna, hemorragias, infecção puerperal e complicações do aborto. Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2007), 98% das mortes maternas poderiam ser evitadas e a qualidade da assistência prestada tem um gran­de impacto na diminuição de mortes evitáveis.2

Distócias Maternas

Distócia funcional: Este termo refere-se à disfunção das contrações uteri­nas impedindo a progressão do trabalho de parto que é determinada por força primária (dificuldade, apagamento, e dilatação do colo uterino) ou secundária (descida fetal). A disfunção uterina é classificada como hiper­tônica e hipotônica.

A mais comum é a disfunção hipotônica quando as contrações tem curta duração, com pouca frequência, irregulares e de baixa intensidade. Geral­mente, o trabalho de parto progride até a fase ativa; após a fase ativa, as contrações uterinas tornam-se ineficazes. As causas mais comuns para esta anormalidade são: desproporção céfalo­-pélvica (DCP), posição fetal anômala e a distensão intensa do útero.

As contrações uterinas hipertônicas são exatamente o oposto das hipotôni­cas; caracterizam-se por contrações dolorosas, descoordenadas e frequen­tes. Você pode pensar, já que temos muita contração, o parto será mais rápido? Não! Porque geralmente essa disfunção ocorre na fase latente do trabalho de parto, ou seja, com menos de 4 cm de dilatação do colo uterino.

A hipertonia uterina leva à exaustão e aumenta o risco de sofrimento fetal (hipóxia), já que não há um completo relaxamento entre uma contração e outra, além de aumentar o risco de descolamento prematuro de placenta (DPP), infecção e hemorragia pós-parto. O reparo desta disfunção geralmen­te faz-se com analgésicos efetivos como os opióides (morfina e meperidina).

A distócia de trajeto envolve a parte dura (ossos ilíacos, sacro e cóccix com suas articulações) e a parte mole (segmento inferior do útero, colo uterino, vagina e região – vulvo perineal). O tipo de pelve e seus diâmetros influen­ciam na progressão do trabalho de parto e na acomodação do feto. Veja abaixo a ilustração dos diâmetros e tipos de bacia.2

Diâmetros e tipos de bacia.

A distócia de partes moles pode ser causada por obstrução no trajeto por fibromas uterinos, placenta prévia, tumores, anormalidades de colo uterino, vagina e vulva, como por exemplo, um cancro, edema no canal cervical, anel de re­tração de Bandl, bexiga e reto cheios.

Distócias fetais

A distócia fetal está relacionada com: apresentação fetal, apresentação composta ou pélvica, volume fetal (nas macrossomias) ou volume parcial (nas hidrocefalias e tumores fetais). A situação do feto também influencia no decorrer do trabalho de parto, por exemplo, nas situações transversas ou oblíquas e de atitude, sendo as atitudes defletidas as mais dificultosas na ultimação do parto.

A apresentação pélvica leva ao prolongamento do trabalho de parto devido às nádegas não serem tão eficientes no auxilio a dilatação. Ocorre com maior frequência nos partos prematuros. Neste tipo de apresentação a di­latação é suficiente para passagem das nádegas o que nem sempre é efi­ciente para a passagem da cabeça, ocorrendo o encarceramento da cabeça, o que chamamos de cabeça derradeira que deve ser resolvida com fórcipe Piper.

Outra complicação frequente na apresentação pélvica é a presença de mecônio, devido à pressão abdominal exercida no feto. Atitude fetal é a relação das diversas partes do feto entre si. Geralmente o nascimento se dá em atitude fletida; significa que o mento aproxima-se do esterno. As distócias geralmente ocorrem nas atitudes defletidas, onde a cabeça está em uma posição exatamente oposta à fletida. Tais atitudes são classificadas como:

Defletida de primeiro grau (quando o ponto de referência é o bregma).

Defletida de segundo grau (quando o ponto de referência é a gla­bela).

Defletida de terceiro grau (quando o ponto de referência é o men­to).

Fetos em atitudes defletidas de segundo grau não nascem de parto normal devido à incompatibilidade entre o diâmetro cefálico e a bacia materna.

Distócia feto-anexial

As normalidades do cordão umbilical são identificadas antes do nascimen­to e no momento do nascimento. Antes do nascimento é possível detectar cordões curtos, excessivamente longos e implantação anormal do cordão; no momento do nascimento é possível detectar o prolapso de cordão. Tais detecções são realizadas pelo médico ou enfermeiro obstetra.

O cordão curto pode prejudicar a descida da apresentação, prolongando o trabalho de parto. Pode ainda favorecer apresentações anômalas, o desco­lamento prematuro de placenta, a ruptura de cordão, assim como a inver­são uterina. O cordão excessivamente longo pode ocasionar seu prolapso, além de fa­vorecer as circulares de cordão levando à compressão do mesmo que pode resultar em sofrimento fetal por hipóxia.

O prolapso de cordão ocorre quando o cordão apresenta-se além da apre­sentação do feto. A amniorrexe prematura favorece a descida do cordão quando a apresentação fetal não está encaixada. Nas apresentações pél­vicas e córmicas esse acometimento também é favorecido, assim como nas implantações baixas de placenta, inserção velamentosa de cordão, po­lidrâmnio, gemelaridade e prematuridade, ou seja, na maioria das vezes a apresentação não consegue preencher o segmento inferior do útero.

O prolapso pode ser percebido no toque vaginal. Na inserção velamentosa os vasos do cordão inserem-se nas membranas e não no disco placentário. O risco de morte fetal é grande devido a maior facilidade de rompimento das membranas e vasos causando hemorragia entre o âmnio e o cório.2

Tabela 1. Cuidados de enfermagem na prevenção e detecção de distó­cias.

>  Proporcionar a presença do acompanhante da preferência da mu­lher.

>  Orientar sobre o plano terapêutico e evolução do processo de traba­lho de parto.

>  Orientar previamente sobre procedimentos invasivos.

>  Promover conforto através de métodos relaxantes e não invasivos (massagem, mudança de decúbito, deambulação, banho de chuvei­ro, higiene perineal).

>  Orientar a realização de exercícios respiratórios e de relaxamento.

>  Promover diálogo.

>  Verificar sinais vitais com frequência, e quando identificar anorma­lidades tomar providências o mais rápido possível.

>  Monitorar batimento cardíaco fetal (BCF).

>  Monitorar dinâmica uterina (DU).

>  Avaliar perda vaginal, como sangramento, líquido amniótico meco­nial.

>  Controlar hidratação e diurese.

>  Atentar para todas as queixas da parturiente.

>  Realizar cuidados com acesso venoso e qualquer outro dispositivo que seja necessário.

>  Realizar o preparo da parturiente para cesariana, quando for neces­sário.

Como mencionado anteriormente, tais cuidados tornam-se necessários diante dos diversos casos de distócias durante o parto normal. Dessa maneira, observa-se a importância do embasamento científico do enfermeiro com o intuito de deixa-lo mais capacitado e seguro para as suas tomadas de decisões.

Isto é, o enfermeiro é um profissional habilitado e treinado para tomar decisões baseadas cientificamente e mediante sua experiência cotidiana, tornando-o autônomo para decisões importantes e delicadas nos momentos em que o profissional estiver ausente.

O diagnóstico de distócia implica a distinção entre progressão normal ou anormal do TP sendo universalmente aconselhado o recurso ao partograma. O partograma auxilia na detecção precoce de progresso anormal do trabalho de parto e é, segundo os autores, responsável por taxas decrescentes de TP prolongado, do uso de ocitocina, cesarianas, e/ou morbidade e mortalidade intraparto. Contudo muitos trabalhos de parto descritos como distócicos, de acordo com o partograma, resultam num parto normal.3

Friedman (1954, 1955) introduziu pela primeira vez o partograma e a divisão do TP em diferentes estádios e fases. O partograma permite a representação da curva do trabalho de parto através da relação entre a dilatação cervical, no eixo do x, e o tempo, no eixo do y. A distócia é a indicação mais frequentemente reportada para a realização de cesarianas primárias, e indiretamente responsável pela maioria das cesarianas repetidas.3

O Trabalho de Parto distócico não é diagnóstico, mas sim sinal de anormalidade cuja causa deve ser procurada antes de instituir o tratamento adequado. A identificação das distócias é feita pela observação da curva de dilatação cervical e da descida da apresentação expressas no Partograma.4 O partograma é uma representação gráfica e objetiva do trabalho de parto. Mostra, entre outros dados, a evolução da dilatação do colo e a descida da apresentação, associando dois elementos fundamentais na qualidade da assistência ao parto.5

A distócia de ombros constitui-se no parto que necessita de manobras obstétricas adicionais, após falência da tração da cabeça fetal para liberar os ombros; entretanto, para Spong, representa intervalo superior a 60 segundos entre a saída da cabeça e a liberação do corpo e/ou a necessidade de utilização de manobras obstétricas auxiliares.6

Tem sido classicamente definida quando há necessidade de manobras adicionais para o desprendimento dos ombros ou quando o intervalo entre a saída da cabeça e a saída do corpo é maior do que 60 segundos. A distócia de ombro é considerada um evento imprevisível.7 Sua incidência é variável, de 0,3% em fetos de 2500 a 4000g; 5,0 a 7,0% em fetos de 4000 a 4500g; Cerca de 50% ocorrem em fetos de peso normal.6

Tabela 2 - Fatores de risco para a ocorrência de distócia de ombro.

>  Episódio anterior de distócia de ombro >  Diabetes gestacional >  Pós-datismo >  Macrossomia fetal >  Baixa estatura materna >  Ganho de peso materno excessivo durante o pré-natal >  Pelves anômalas >  Primeiro (fase de dilatação) e/ou segundo (fase de descida) períodos >  prolongados >  Uso de fórcipe ou vácuo-extrator

As complicações dividem-se em: 1. Maternas: traumas e lacerações perineais; hemorragias pós-parto, atonia uterina, ruptura uterina; diástase de sínfise púbica e 2. Fetais: lesões de plexo braquial; fraturas de clavícula e úmero; hipóxia fetal. Seu diagnóstico se dá quando da saída do pólo cefálico, este se retrai contra o períneo (Sinal da Tartaruga ou cabeça encravada) e não se consegue desprender as espáduas, pelas manobras habituais, após um tempo igual ou maior do que 60 segundos.6

A distócia de ombro se associa com aumento do risco de complicações maternas e perinatais, decorrentes dos tocotraumatismos e da asfixia. Destaca-se com maior frequência o risco de lesão do plexo braquial levando a paralisia de Erb, que ocorre em 2,3 a 16% dos partos complicados por essa distocia. Mesmo sem nenhuma iatrogenia, e com as manobras sendo realizadas corretamente, a lesão do plexo braquial pode ocorrer.8

Minimiza-se a possibilidade de sua ocorrência evitando tração excessiva do pólo cefálico e pressão no fundo uterino, mas a lesão pode estar associada à distócia em si, e não às manobras para sua resolução. Existe, inclusive, a possibilidade de ocorrência de lesão de plexo braquial mesmo sem distócia diagnosticada. Outros traumatismos neonatais podem acontecer, incluindo dano neurológico permanente e morte neonatal.8

Nesta situação, nunca exercer força em excesso à cabeça ou pescoço fetal e evitar aplicar pressões sobre o fundo uterino. Estes procedimentos causarão lesões maternas e/ou fetais e desperdiçarão um tempo valioso. Sempre manter a calma! Em fetos não comprometidos, com trabalho de parto normal, transcorrerão sete minutos antes que o pH do cordão alcance um nível de risco, tempo suficiente para realizarmos as manobras sem intempestividade.

Notou-se que essa temática está correlacionada também a processos judicias por parte dos clientes devido aos agravos decorrentes dos riscos que esse tipo de ocorrência pode causar. Observou-se paralelamente a importância que o partograma tem para o melhor seguimento da assistência materno-infantil, auxiliando na redução de danos maternos, como por exemplo com o uso da episiorrafia, diminuição dos danos neonatais, como fraturas e luxações durante o parto e a atenuação dos processos médico-legais direcionados aos profissionais da saúde, tanto enfermeiros quanto médicos.

REFERÊNCIAS

Parto, Aborto e Puerpério. Assistência Humanizada à Mulher. Ministério da Saúde. FEBRASGO, ABENFO. Brasília, 2001.

Corrêa, E. Exner, SR. Ramos, VP. Enfermeiras obstétricas no parto sem distócia, hospitalar e/ou domiciliar: um estudo comparativo. UniFil. Londrina - 2012.

Fernandes, JS.Fortunato, S. Pinto, JC. Fisiologia do sistema reprodutor feminino. Universidade do Minho.

Fogaça, VD. Schneck, CA. Riesco, MLG. Intervenções obstétricas no trabalho de parto em mulheres submetidas à cesariana.

Obstetrícia. Unidade 6 – capítulo 8.

Enfermagem na atenção à saúde da mulher e da criança: parto e nascimento. Saúde materna, neonatal e do lactente.

Amorim MMR, Duarte AC, Andreucci CB, Knobel R, Takemoto ML. Distocia de ombro: proposta de um novo algorítmo para conduta em partos em posições não supinas. FEMINA | Maio/Junho 2013 | vol 41 | nº 3.

Reflexões sobre a assistência de enfermagem prestada à parturiente. Velho MB, OliveiraI ME, Evanguelia Kotzias Atherino dos Santos EKA. Rev Bras Enferm, Brasília 2010 jul-ago; 63(4): 652-9.

Fonte: http://www.enfermeiroaprendiz.com.br/trabalho-de-parto-prolongado-conhecendo-algumas-distocias/

Assistência de Enfermagem às Síndromes Hemorrágicas da Segunda Metade da Gestação

Vamos falar um pouco sobre um tema recorrente entre os profissionais de saúde em maternidades, centros obstétricos e em unidades básicas de saúde, as Síndromes Hemorrágicas na Gestação. Organizamos as síndromes de acordo com o período de tempo em que as encontramos durante a gestação. Por isso, as dividimos em Síndromes Hemorrágicas na Primeira Metade da Gestação e na Segunda Metade da Gestação. Nas imagens abaixo observamos as principais situações hemorrágicas.

Sabe-se que nem todo sangramento é sinônimo de preocupação para as gestantes, mas, ao conversar com uma delas e ouvir seus relatos, logo percebemos que esta ocorrência é sim bastante preocupante e a depender de sua recorrência e volume de sangue perdido torna-se até desesperador para elas e seus familiares.

Para isso, precisamos, enquanto profissionais de saúde, ter incialmente alguns critérios inerentes a nossa profissão como segurança, embasamento teórico e técnico e sem sombra de dúvidas amor pelo o que se faz.

Segurança, pois, ao nos imaginar diante de uma gestante sangrando ou com relatos de sangramento precisamos ter segurança nos nossos conhecimentos técnicos e em nossa experiência do dia a dia para transferi-la para tal fazendo-a sentir-se confiante de que receberá os melhores cuidados.

Este artigo nos traz sucintamente algumas especificidades das principais síndromes hemorrágicas da segunda metade da gestação e, para isso, é inevitável não falarmos um pouco sobre gestação. Então, vamos lá!

A gestação é um fenômeno fi­siológico e deve ser vista pelas gestantes e equipes de saúde como parte de uma experiência de vida saudável envolvendo mudanças dinâmicas do ponto de vista físico, social e emocional. Entretanto, trata-se de uma situação limítrofe que pode implicar riscos tanto para a mãe quanto para o feto e há um determinado número de gestantes que, por características particulares, apresentam maior probabilidade de evolução desfavorável, são as chamadas “gestantes de alto risco”.¹

Entende-se por Gestação de Alto Risco “aquela na qual a vida ou a saúde da mãe e/ou do feto e/ou do recém-nascido têm maiores chances de serem atingidas que as da média da população considerada”.¹  No mundo, a cada ano, ocorrem 120 milhões de gravidezes, entre as quais mais de meio milhão de mulheres morrem em consequência de complicações, durante a gravidez ou o parto, e mais de 50 milhões sofrem enfermidades ou incapacidades sérias relacionadas à gravidez.²

A razão da mortalidade materna no Brasil, segundo o Ministério da Saúde (MS), em 2002, foi de 50,3 por cem mil nascidos vivos. A região Nordeste teve o maior índice 60,8, seguida da região Centro-Oeste com 60,3, região Sul com 56,6 e Norte com 53,2; o menor índice foi encontrado na região Sudeste, com 45,9.²

Durante o processo gestacional, algumas mulheres têm maiores chances de apresentar agravos ou complicações de patologias preexistentes. Essas situações podem redundar em perdas fetais e/ou morte materna, por causas diretas ou indiretas.3

O óbito materno permanece sendo um grave problema de saúde pública em nosso país, com as consequências sociais que a morte dessas mulheres ocasiona. Segundo o Ministério da Saúde (2003), a razão de mortalidade materna corrigida no Brasil é de 72,4 por 100.000 nascidos vivos e a doença hipertensiva segue como a principal causa desses óbitos.3

Dentre os óbitos analisados, as causas obstétricas diretas (decorrentes de doenças específicas do ciclo gravídico puerperal) representaram 85,36% dos casos analisados, sendo também a hipertensão arterial a principal causa de morte materna, seguida pela hemorragia puerperal, a infecção e o abortamento; estas três últimas repetem-se há uma década.3

Com o objetivo de diminuir este desfecho é necessário maior monitoramento e controle dos fatores de risco perinatais desde o pré-natal. Em alguns casos, a internação da gestante é necessária para a vigilância diária e instituição de tratamento.3

Sabe-se que uma assistência de qualidade durante o pré-natal exerce uma redução significativa dos riscos maternos durante e após a gestação bem como dos riscos neonatais.²

As hemorragias na segunda metade da gestação constituem-se em frequentes diagnósticos em obstetrícia. São uma das principais causas de internação de gestantes no período anteparto, com importante aumento da morbimortalidade materna e perinatal, assim como de partos operatórios. A morbimortalidade perinatal está relacionada principalmente aos altos índices de prematuridade. Várias são as possíveis causas de sangramento.³

Entre as causas obstétricas, as mais importantes são o descolamento prematuro de placenta e a placenta prévia, que correspondem a até 50% dos diagnósticos. Não podem ser esquecidas a rotura uterina e a rotura da vasa prévia, que também são importantes causas obstétricas. Entre as causas não obstétricas, pode ocorrer o sangramento proveniente do colo do útero durante a dilatação no trabalho de parto, cervicites, pólipo endocervical, ectrópio, câncer de colo de útero e trauma vaginal.³

Os prognósticos materno e fetal vão depender do diagnóstico correto da causa do sangramento e conduta adequada com base nesse diagnóstico.³ A hemorragia no terceiro trimestre da gestação é grave ameaça à saúde e vida da mãe e feto. Junto com hipertensão e infecção são responsáveis pela maioria das mortes maternas.4 As principais causas de hemorragia com risco de vida são: placenta prévia, descolamento prematuro de placenta, rotura uterina e rotura de vasa prévia.5

Em relação aos fatores predisponentes, nota-se que o estilo de vida das mulheres que foram submetidas a estudos é uma questão bastante relevante. Sendo comprovado pela presença dos estados hipertensivos, cuja promoção e prevenção do mesmo é bastante trabalhado dentro da atenção básica, no entanto, ainda continua sendo um impasse que perpassa da atenção primária até a atenção terciária.

Tendo em vista, de acordo com as características particulares de cada região do Brasil, a baixa adesão às atividades que são propostas pelas unidades básicas de saúde ou falta delas deixam que problemas iniciais sejam complicados, levando esses pacientes a passarem por todos os níveis de atenção em saúde. Inclui-se também o uso de drogas ilícitas ou não por algumas clientes, que por sua vez, interferem negativamente no processo de saúde.

Por isso, se observa a importância de se trabalhar antes do pré-natal, o nível de conhecimento e de saúde das gestantes, objetivando uma melhor assistência à saúde da mulher e à redução de danos a ela e ao seu recém-nato. A idade avançada também é outro fator que predispõe às síndromes pela mudança de realidade das mulheres atuais quando comparamos às mulheres há décadas.

Ressalta-se, portanto, a relevância embutida durante todo o acompanhamento pré-natal objetivando atenuar os riscos encontrados desde o diagnóstico de gravidez como durante o período gravídico. Uma assistência pré-natal com qualidade baseia-se na coleta de dados de forma precisa e em tempo oportuno para a identificação de possíveis intercorrências durante o trabalho de parto e parto.

Após a identificação desses prováveis riscos, salienta-se também a importância da qualificação dos profissionais que prestarão assistência direta a essas gestantes. Feito isto, a qualificação de profissionais também é um fator relevante no manejo adequado dessas gestantes, favorecendo, por sua vez, a redução da morbimortalidade materno-neonatal.

Observa-se que com o emponderamento por parte das mulheres/gestantes/parturientes quanto as questões relacionadas a sua vida profissional e maternal nem todas querem os mesmos caminhos. Mesmo assim, enquanto cidadãos e profissionais manifestamos nosso respeito diante de suas escolhas para melhor compreensão de sua realidade para assim expormos nosso planejamento estratégico situacional.

Viu-se também que a fisiologia também é outra questão a ser considerada, como o desgaste da musculatura uterina com a multiparidade, a ruptura prematura de membranas ovulares, a presença ou não de uma cicatriz uterina prévia.

Pensando nisso, aqui está o Fluxograma 1, que resumidamente traz a conduta diante do Descolamento Prematuro de Placenta e, no Fluxograma 2, a conduta diante de uma Vasa Prévia.

Fluxograma 1 - Conduta no Descolamento Prematuro de Placenta

Fluxograma 2 – Conduta na Vasa Prévia

# Finalizando                     

Portanto, a necessidade de procedimentos operacionais utilizados no cotidiano da equipe de enfermagem nas maternidades e centros obstétricos com o intuito de melhorar e aprimorar a assistência de urgência e emergência às síndromes hemorrágicas da gestação. Para isso, sabe-se que esse interesse na integralidade às gestantes inicia-se no acompanhamento pré-natal de qualidade objetivando a redução na morbimortalidade materna e neonatal.

Percebemos assim, a relevância de protocolos de enfermagem em obstetrícia para uma melhor assistência durante o ciclo gravídico-puerperal que facilitasse a conduta dos profissionais, bem como oportunizasse e viabilizasse uma melhora clínica na assistência à saúde da mulher.

Vimos também, a marcante presença de tais síndromes no cotidiano dos profissionais de saúde e a vivência de mulheres com a sintomatologia que o quadro clínico das síndromes hemorrágicas causam nas mesmas. Dessa maneira, enfatiza-se a importância de mais pesquisas voltadas a esta temática, bem como o incentivo para os enfermeiros obstetras em atualizarem-se para sua qualificação profissional e consequente assistência.

REFERÊNCIAS

Souza JA, Silva MCB, Barbosa MN. Vivência acadêmica na consulta de enfermagem com gestantes de risco: um relato de experiência. RAI. RUM., VOL. 02 Nº 01, 112 - 155, RIO DE JANEIRO, JUN., 2014.

Cunha MA, Dotto LMG, Mamede MV, Mamede FV. Assistência pré-natal: competências essenciais desempenhadas por enfermeiros. Esc Anna Nery Rev Enferm 2009 jan-mar; 13 (1): 00-00.

O Cuidado à Gestante de Alto Risco.

Alves RM, Júnior CAA. Sangramento do terceiro trimestre.

Gestação de Alto Risco Manual Técnico. 5ª edição. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Brasília – DF. 2012.

Fonte: http://www.enfermeiroaprendiz.com.br/assistencia-de-enfermagem-as-sindromes-hemorragicas-da-segunda-metade-da-gestacao/