sexta-feira, 17 de julho de 2015

DOENÇA DE LYME

DOENÇA DE LYME
  


Definição
A Doença de Lyme é uma zoonose causada por uma picada de carrapato infectado. Consiste em um processo inflamatório, multissistêmico, caracterizada por lesão cutânea que aumenta lentamente, tomando uma forma anular, denominada de Eritema crônico migrans. É associada a febre, mialgias (dores musculares), artralgias (dores articulares), cefaléia (dor de cabeça), fadiga e linfoadenopatia. Caso não seja tratada, mais da metade dos pacientes, desenvolvem posteriormente, complicações neurológicas, cardíacas, paralisias e artrite crônica.
Sinonímia
A Doença de Lyme também é conhecida pelos seguintes nomes:
  • Borreliose de Lyme.
  • Meningopolineurite por carrapatos.
Incidência
  • A doença é mais comum dos EUA, pode também ocorrer na Europa, Austrália e Ásia.
  • Todos os grupos etários podem ser afetados.
  • Incidência maior  nos meses de maio a novembro, com pico de incidência em junho e julho, no nordeste e estados do meio-oeste dos EUA.
  • O risco de infecção diminui após a quarta década.
Agente etiológico
Espiroqueta Borrelia burgdorferi. Vetor: carrapatos  do Gênero Ixodes:  Ixodes damminiIxodescapularis e Ixodes pacificus.
Patogenia
Parece que a Doença de Lyme resulta da ação direta da infecção e da resposta imune à Borrelia burgodorferi. O espiroqueta é inoculado na corrente circulatória através da saliva do carrapato, ou depositado na pele junto com sua matéria fecal. Após um período de incubação, o espiroqueta pode invadir a pele ou migrar para ela, causando o Eritema crônico migrante, ou, ainda, entrar na corrente sanguínea e migrar para lugares distantes. O espiroqueta tem sido isolado no líquor de pacientes com sintomas neurológicos após 10 semanas da picada inicial do carrapato. As complicações tardias, são provavelmente causadas pelo efeito direto da infecção com organismos vivos, e a fenômenos imunológicos decorrentes.
Características epidemiológicas
É considerada uma doença endêmica na costa Atlântica dos Estados Unidos, que vai desde Massachusetts até Maryland, com outros focos em expansão. No Brasil, alguns focos já foram detectados em São Paulo, Santa Catarina e no Rio Grande do Norte.
A freqüência da Doença de Lyme em uma determinada área, depende da densidade populacional dos carrapatos do gênero  Ixodes e do grau de parasitismo desses carrapatos. 

Obs: No Brasil, ainda não se conhece a situação epidemiológica da doença, devido aos poucos casos relatados  à Vigilância Sanitária.
Grupos de risco
  • Pessoas exposta ao carrapato.
  • Pessoas que trabalham e vivem em regiões infestadas de carrapato.
  • Pessoas que trabalham com animais em campos abertos, com pouca árvores.
Fontes
O camundongo, o coelho, lagarto, o veado e outros animais silvestres representam o foco natural da doença.  Outros animais como o cão, o gato e os pássaros podem carregar o carrapato infestado pela bactéria Borrelia burgdorferi, que causa a doença.
Transmissão
A doença é transmitida para o homem através da picada do carrapato infectado, que transporta a bactéria do animal doente para outros animais e para o homem. 
Período de transmissibilidade
Não se transmite de pessoa a pessoa.
Período de incubação
Esse período oscila de 3 a 30 dias. O aparecimento do Eritema migrans ocorre de 3 dias a  um mês após à exposição a picada dos carrapatos. Se não houver o Eritemamigrans na fase inicial, a doença pode se manifestar anos mais tarde, o que prejudica a determinação do período de incubação. Nesse caso, geralmente o paciente apresenta a doença já no estágio 3.
Sinais e sintomas
A Doença de Lyme pode manifestar-se através de uma ampla gama de sintomas e gravidade. Em sua forma inicial, existe freqüentemente um exantema (Eritema migrans) e pode ser acompanhado por linfadenopatia regional (ínguas). Sintomas inespecíficos como febre baixa, mal-estar geral, cansaço e falta de apetite costumam estar presentes, sobretudo no início da doença.

Intervalos de dias, semanas e meses, durante os quais o paciente se sente bem, separam os três estágios da doença.  Nos estágios tardios, são possíveis as manifestações neurológicas com suas complicações e seqüelas, variando desde a Paralisia de Bell até uma síndrome semelhante à de Guillain-Barré ou  demência.  Os sinais e sintomas característicos nos estágios clínicos da Doença de Lyme são os seguintes:
  • Lesão de pele de cor rosada que aumenta gradativamente de tamanho;  pode ser única ou múltiplas (sinal característico da doença).
  • Mal-estar, fadiga e letargia.
  • Cefaléia e rigidez no pescoço.
  • Febre que vai subindo gradativamente
  • Tremores no corpo, geralmente causado pela febre.
  • Dor à flexão do pescoço(dor quando se mexe o  pescoço).
  • Dor na nuca.
  • Linfoadenopatia regional generalizada (ínguas).
  • Conjuntivite (casos raros)
  • Artralgias (dor nas articulações).
  • Mialgias. (dores musculares).
  • Lombalgia (dores na região lombar).
  • Inapetência
  • Odinofagia e otalgia (dor no ouvido).
  • Náuseas e vômitos.
  • Disenteria
  • Diarréia.
  • Dores abdominal.
  • Fotofobia.
  • Enrijecimento das mãos.
  • Tosse seca.
  • Dor torácica.
  • Edema do testículo (ocorre quando o carrapato pica região próxima)

Estágio 1:  a média gira em torno de quatro semanas:

  • Eritema crônico migrante.
  • Sintomas iniciais parecidos com uma gripe comum.
  • Fadiga severa.
  • Dor músculo-esquelética.
  • Cefaléia.
  • Rigidez da nuca.

Estágio 2:   a média pode oscilar de dias a meses:

  • Doença do SNC com meningite , encefalite e Paralisia de Bell.
  • Envolvimento do sistema nervoso com radiculopatia ou neuropatia (ou ambas).
  • Envolvimento cardíaco com bloqueio variável, miopericardite, ICC.
  • Oftalmite.

Estágio 3:  esta fase pode durar de meses a anos:

  • Oligoartrite assimétrica, geralmente intermitente e crônica em 10% dos casos.
  • Doença do SNC, severa, crônica; encefalite, apresentando sintomas da síndrome desmielinizante e distúrbios psiquiátricos.

 Eritema Crônico Migrans ou migrante (ECM):

O Eritema crônico migrans é a mais perceptível e característica  apresentação da Doença de Lyme. Ele precede todas as outras fases da doença e segue a picada do carrapato em dias ou semanas. O rash inicia-se como uma pequena mácula ou pápula, que se expande, por dias ou semanas, para formar uma lesão eritematosa grande e anular.  A borda externa é com freqüência intensamente eritematosa e pode ser  elevada ou plana. Clareamento central geralmente acompanha a expansão do anel.  Em lesões precoces, o centro é algumas vezes, endurado. Em cerca de 40% dos pacientes, lesões múltiplas se apresentam simultaneamente e, algumas vezes, as bordas entre  as lesões se tornam contíguos ou se unem; raramente novas lesões se formam dentro de antigas. As lesões secundárias tendem a ser menores e menos enduradas do que as lesões primárias. O ECM ocorre mais comumente em extremidades próximas da coxa, região glútea, axila e tronco.

Alguns pacientes relatam que as lesões produzem sensação de queimação, sendo quentes à palpação; não escamam nem são pruriginosas. Em muitos pacientes, o rashdesaparece após um período de três dias e oito semanas (média de três semanas). É comum febre (acima da 39,4°C), tremores, mal-estar, fadiga e cefaléia por vários dias. Alguns pacientes também relatam náuseas e vômitos, torcicolo e odinofagia. Linfoadenopatia (ínguas) pode ocorrer.  Nos pacientes com Doença de Lyme, a doença é prenunciada pelo ECM, e os sintomas neurológicos se manifestam de duas a seis semanas após o aparecimento do rash (variação de uma a 12 semanas).
Manifestações neurológicas:

A doença do SNC inicia-se com cefaléia grave e torcicolo. Em alguns pacientes, a neuropatia central, especialmente paralisia facial  e radiculopatia motora e sensorial, estão superpostas à fase meningítica da doença.

  • As anormalidades neurológicas incluem a meningite asséptica, meningite linfocítica crônica e encefalite.
  • A inflamação dos nervos cranianos, incluindo a Paralisia de Bell e outras neuropatias periféricas, é comum.
  • O estágio 3 (a forma crônica da doença) começa anos depois da infecção inicial pelo carrapato e é caracterizada por artrite, lesões cutâneas e anormalidades neurológicas. Os sintomas meníngeos e sistêmicos começam a melhorar dentro de dias, embora outros sintomas, como a cefaléia, possam persistir por semanas.
Manifestações cardiológicas:

Aproximadamente, 10% dos pacientes com Doença de Lyme desenvolvem doença cardíaca, dentro de algumas semanas até alguns meses, após o início da doença. O distúrbio mais comum é o bloqueio átrio-ventricular, de vários graus. Podem desenvolver também, bloqueio cardíaco total. Mais da metade dos pacientes tiveram evidências de envolvimento cardíaco difuso, incluindo miopericardite, disfunção ventricular esquerda ou cardiomegalia (aumento do coração).

Artrite de Lyme:

Em pacientes que desenvolvem sintomas articulares logo após o primeiro estágio da doença, as manifestações tendem a ser transitórias, menos bem definidas e caracterizadas por artralgia migratória ou dor em ossos, músculos e sinoviais.  Pacientes sem Eritema crônico migrans podem desenvolver artrite e outros sintomas constitucionais, tais como febre, torcicolo e sinais neurológicos precocemente. A Artrite de Lyme costuma envolver grandes articulações: joelhos quadris, ombros etc. A articulação temperomandibular e as pequenas articulações das mãos e pés são ocasionalmente envolvidas.    As articulações tendem a ser muito mais edemaciadas (inchadas) que dolorosas, apresentam calor mas não rubor, isto é, ficam quentes mas não ficam avermelhadas.  Cada episódio da artrite dura poucas semanas a pouco meses, e as  recorrências ocorrem de vez em quando, em intervalos de alguns anos.   A maioria dos indivíduos queixam-se de mal-estar, tremores, cefaléia e torcicolo durante os ataques recorrentes de artrite.  
Diagnóstico
  • Anamnese completa, incluindo locais visitados recentemente e viagens realizadas.
  • Exame físico.
  • Exame clínico.
  • Exame dermatológico.
  • Exame neurológico.
  • Exame cardiológico.
  • Exames laboratoriais.
  • Teste sorológico específico.
  • Tomografia Computadorizada.
  • Raio X do crânio, tórax e abdômen.

Obs:  Atualmente, os casos de Doença de Lyme são considerados definidos somente se ocorre o Eritema Crônico Migrans (ECM).  A detecção do ECM é considerado diagnóstico positivo para a Doença de Lyme, juntamente com o quadro clínico e os dados  epidemiológicos sugestivo.
 Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial deve ser feito para que a Doença de Lyme não seja confundida com outras patologias com quadro clínico semelhante. Através dos exames clínico, físico, laboratoriais e estudos radiológicos o médico pode excluir essas doenças, até chegar ao diagnóstico correto. As doenças  que podem ser confundidas com a Doença de Lyme são as seguintes:

Eritema crônico migrans:
  • Celulite estreptocócica.
  • Eritema multiforme.
  • Eritema marginado.

Artrite de Lyme:
  • Artrite reumatóide juvenil oligoarticular.
  • Artrite psoriática.
  • Artrite reativa.
  • Síndrome de Reiter.
  • Artrites pós-infecciosa como as associadas a Rubéola, Hepatite B ou Echoviroses.

Manifestações neurológicas:
  • Meningite por enterovírus ou por leptospiras.
  • Meningite tuberculosa.
  • Sarcoidose.
  • Meningite de Mollaret.
  • Doença de Behçet.
  • Esclerose múltipla.
Tratamento
O tratamento depende da idade do paciente e da sintomatologia apresentada.

Antibioticoterapia: O tratamento é à base de antibióticos, que promove cura e recuperação rápida, caso seja iniciado na fase inicial da doença.

Em estágios mais avançados o tratamento à base de antibióticos deve ser mais longo, mas nem sempre se torna muito eficaz.
Complicações
Caso a doença não seja diagnostica e tratada na fase inicial, isto é, ainda no estágio 1, a evolução pode trazer complicações e seqüelas graves, que pode afetar consideravelmente a saúde do paciente.
  • Artrite, afeta de 40 a 51% dos pacientes.
  • Neurológicas: Meningoencefalite, radiculopatia e neuropatia craniana, ocorrem em 7 a 20% dos pacientes. 
  • Distúrbios cardíacos graves.
  • Distúrbios oftálmicos graves.
Prevenção
Medidas sanitárias:
  • Notificação compulsória e investigação obrigatória, por ser considerada uma doença rara no Brasil.
  • Detecção de focos através da investigação de casos suspeitos ou confirmados, visando tratamento.
  • Administrar tratamento imediato para os casos confirmados e encaminhar para diagnóstico os casos suspeitos. Não há necessidade de isolamento dos pacientes em tratamento, a doença não é contagiosa.
  • Campanhas de prevenção às populações das áreas em que a doença seja confirmada. Essas campanhas devem enfatizar o ciclo de transmissão para impedir que novas infecções ocorram e tentar evitar que os indivíduos transitem onde há suspeita da existência de carrapatos causadores da doença.
  • Orientação aos moradores quanto à proteção do corpo: uso de roupas claras, camisas de manga comprida, uso de repelentes nas partes descobertas da pele e nas bordas das roupas, procurar na pele por carrapatos ou picadas.
Medidas gerais:

Para pessoas que trabalham ou vivem em áreas endêmicas da Doença de Lyme, algumas medidas preventivas podem ser implementadas, para tentar evitar a doença:

  • Uso de meias compridas, roupas claras e calças fora das botas com bainhas costuradas.
  • Exame cuidadoso da roupa, da pele e dos animais domésticos, para procurar carrapatos, e removê-los.
  • Uso de repelentes específicos para carrapatos.
  • Observar constantemente a pele em busca dos carrapatos ou de suas picadas.
  • Limpar os animais domésticos, retirando-lhes os carrapatos com pinças e as mãos protegidas com luva ou um pano.
  • Caso apresente sintomas da doença, procure o médico.

Cuidados na retirada de carrapatos:

A retirada dos carrapatos encontrados agarrados na pele deve ser feita com as mãos protegidas por luvas ou sacos plásticos. Essa retirada deve ser através do uso de pinças, sem no entanto, apertar muito o carrapato, este deve ser retirado lentamente.  Evite esmagá-los, para que as bactérias que estão no interior do carrapato  não se espalhem mais ainda pela pele. Após tirar o carrapato, lave as mãos e a área da picada com água e sabão. Após a lavagem passe álcool iodado.  Guarde o carrapato vivo dentro de um frasco de vidro identificado com a data e o local da picada.  Entregue o frasco com o carrapato ao seu médico, no Posto de Saúde ou à autoridade sanitária do local.  Esse procedimento de entregar o carrapato  às autoridades sanitárias deve ser feito em áreas endêmicas.  Nunca se deve tirar o carrapato com as mãos sem proteção.

Fonte: http://www.mccorreia.com/reumatica/doencadelyme.htm


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