PARALISIA SUPRANUCLEAR PROGRESSIVA
Síndrome de Steele-Richardson-Olszewski
Arq Neuropsiquiatr, 1992 Sep, 50:3, 369-74
Dr. Paulo Cesar Trevisol-Bittencourt
Abstract
Progressive supranuclear palsy (PSP) was first recognized as a distinct syndrome by Richardson, Steele e Olszewski approximately a quarter century ago. Subsequent clinical experience has corroborated and enlarged their original observations. PSP has become familiar as a chronic disorder with extrapyramidal rigidity, bradykynesia, gait impairment, bulbar palsy, dementia and a charactereristic supranuclear ophtalmoplegia. It is an significant cause of parkinsonism and its etiology remains obscure. A patient from Santa Catarina, who presented definite clinical evidences of this syndrome is reported. This is the first description in this Southern Brazilian state, where estimations based on prevalence figure that should be at least 90 patients suffering from this condition. A review of the literature with an emphasis on the most recent clinical and therapeutic aspects is presented.
Resumo
Paralisia supranuclear progressiva (PSP) foi inicialmente identificada como uma entidade distinta por Richardson, Olszewski e Steele, há cerca de 25 anos. Observações clínicas subseqüentes não apenas têm confirmado, como acrescentaram novas informações aos relatos pioneiros. PSP pode ser descrita como um transtorno neurológico progressivo, com rigidez extrapiramidal, bradicinesia, dificuldade na marcha, paralisia bulbar, demência e uma oftalmoplegia supranuclear característica. Incide em indivíduos de meia idade ou idosos, sem distinção racial ou sexual. PSP é uma importante causa de parkinsonismo e sua etiologia permanece obscura. Esta comunicação irá apresentar um paciente de Santa Catarina, exibindo inequívoca evidência clínica desta síndrome. Este é o primeiro caso descrito neste estado, onde, baseado em recentes premissas epidemiológicas, poderemos supor a existência de pelo menos mais 90 pacientes com esta condição. Em complementação, uma revisão da literatura com ênfase nos seus aspectos clínicos e terapêuticos é oferecida.
INTRODUÇÃO
Paralisia Supranuclear Progressiva (PSP) é uma expressão cunhada por Steele, Richardson e Olszewski, para uma síndrome neurológica de evolução progressiva que se apresenta com manifestações oculares, motoras e mentais. Ainda que pacientes com quadros semelhantes tenham sido reportados anteriormente1-4, PSP foi anunciada como uma entidade distinta pela primeira vez em 19635 e subsequentemente estes mesmos autores ofereceram uma descrição pormenorizada que permitiu uma individualização clínico-patológica definitiva desta condição6. Sua etiologia permanece ignorada e a maior parte dos pacientes afetados estarão entre 50-70 anos. PSP não tem predileção racial e apesar de os primeiros estudos apontarem para uma maior preponderância em homens, dados recentes sugerem que não há diferença sexual significante6-8. Possui uma prevalência baixa, com uma estimativa de 14 pacientes por milhão de habitantes e uma incidência anual de aproximadamente 3 casos na mesma população8. O diagnóstico desta síndrome deveria ser considerado quando pacientes apresentassem sinais e sintomas de rigidez sem tremor, demência, paralisia pseudobulbar ou distonia axial em extensão, coexistindo com oftalmoplegia. Pacientes com PSP são freqüentemente diagnosticados como portadores de "Parkinson atípico". Aliás, é conhecido que algo em torno de 4% dos pacientes encaminhados a uma clínica neurológica com possível doença de Parkinson, preencherão todos os critérios para o diagnóstico de PSP10. Dificuldades em diagnosticá-la corretamente decorrem não somente do seu pouco conhecimento, mas também porque os sinais peculiares freqüentemente só serão evidentes tardiamente. O diagnóstico desta enfermidade permanece sendo essencialmente clínico, ainda que tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) de crânio poderão fornecer informações corroborativas em muitos dos casos. Contudo, na prática, tais exames se prestam mais para a exclusão de algumas causas de mimetizar PSP, antes que para sua confirmação diagnóstica. Ao contrário da doença de Parkinson idiopática, principal diagnóstico diferencial, PSP tem um prognóstico sombrio, com uma duração dos primeiros sintomas até a morte de 4 a 6 anos e em média uma sobrevida de 1,8 anos após o diagnóstico; com broncopneumonia sendo a causa mortis usual7,11,18. Drogas tentadas até o momento, quando muito, apresentam benefício apenas transitório. As alterações neuropatológicas marcantes são degenerações neurofibrilares, degenerações grânulo-vacuolares, perda de células nervosas e glicose - estes achados característicos são freqüentes em núcleos do tronco cerebral, diencéfalo e cerebelo12. Mais recentemente, alterações típicas foram escritas comprometendo também a medula espinhal13. Esta comunicação apresentará o primeiro caso autóctone de Santa Catarina, uma vez que casos alienígenas foram descritos anteriormente14. Paralelo a isso, uma revisão de literatura com ênfase nos seus aspectos clínicos e terapêuticos será oferecida.
RELATO DO CASO
A.S., 65 anos, branco, foi encaminhado para avaliação neurológica por estar apresentando sintomas de "provável Parkinson com esclerose cerebral". Seus sintomas haviam iniciado aproximadamente 4 anos antes, havendo história de deterioração gradual desde então. Ele tinha sido um metódico motorista de caminhão por aproximadamente 30 anos, não tendo antecedentes mórbidos relevantes. Foi tabagista por muitos anos, interrompendo este hábito quando os sintomas iniciaram e não havia relato de etilismo. Sua história familiar era também negativa para enfermidades neurológicas. Segundo sua esposa, seus problemas iniciaram com "quedas freqüentes e inexplicáveis", fato que levou ao questionamento de déficit visual como causa; entretanto, o uso de lentes corretoras não melhorou sua performance motora, com "tropeções" persistindo quase que diariamente. Nestas quedas havia tendência para "cair de costas". Concomitantemente, seus familiares passaram a observar também uma mudança na voz e comportamento. Um filho ilustrou a anamnese com a seguinte observação: "papai começou a ficar com a voz diferente e o raciocínio lento há muitos anos, mas nos últimos 2 anos ele está completamente caduco; atualmente, quando muito, ele responde às perguntas simples que lhe fazemos, emitindo sons ininteligíveis e ultimamente anda se engasgando com comida que nem uma criança..."
Um diagnóstico de "uma forma atípica da doença de Parkinson" foi feito anteriormente, contudo, tratamento apropriado para esta condição durante os últimos 3 anos não resultou em nenhum benefício, não obstante os vários esquemas antiparkinsonianos experimentados. Apesar disso, vinha utilizando desde aproximadamente um ano, biperideno, ergocristina, levodopa + carbidopa e piracetam. Flunarizina tinha sido acrescentada mais recentemente por "tontura". Seu exame clínico geral evidenciava um paciente com compleição física forte e aparência saudável, tendo hiperemia conjuntival bilateral como única anormalidade. Todavia, uma rica semiologia neurológica podia ser constatada. Tinha uma face em "máscara" e voz lenta, baixa e disártrica.
Anormalidades nos III, IV, VI, IX e X pares cranianos eram notadas. Déficits mais acentuados foram vistos nos movimentos oculares com alterações bilaterais sendo observadas. Havia uma acentuada limitação dos movimentos oculares conjugados. Entretanto, os movimentos oculares verticais em qualquer direção eram significativamente mais comprometidos que os laterais. A manobra dos "olhos de boneca" evidenciava que os reflexos vestíbulo-oculares estavam preservados. Um teste de fluência verbal foi feito e o paciente, durante 90 segundos, não conseguiu nomear mais que três palavras começando com "s", um pobre desempenho na capacidade de abstração e em cálculos simples também foi observado; além de uma deficiência nas memórias recente e remota, aquela mais afetada que esta. O exame da motricidade revelou um trofismo muscular normal e ausência de movimentos involuntários; havia hipertonia importante e difusa, com o sinal da "roda dentada" sendo percebido. Bradicinesia significativa era evidente. Sua força muscular era normal. O reflexo masseterino estava exaltado, assim como os reflexos profundos simetricamente nos 4 membros; porém os cutâneo-plantares eram flexores. Reflexos palmo-mentoniano e grasping estavam presentes bilateralmente. Sua marcha era festinante, com marcante propulsão e retropulsão. Numa avaliação realizada cerca de 120 dias após a observação acima, dois novos dados foram acrescentados: labilidade emocional e postura distônica dos músculos cervicais, com hiperextensão da nuca e tendência em voltar a face para cima. Exames complementares rotineiros foram normais e uma tomografia computadorizada de crânio mostrava aumento do terceiro ventrículo e da cisterna pré-pontina, além de dilatação moderada dos ventrículos laterais.
DISCUSSÃO
O quadro clínico exibido pelo paciente A.S., com a combinação de rigidez sem tremor, bradicinesia, demência, distonia, sinais pseudobulbares e oftalmoplegia tipo supranuclear, preenche todos os critérios estabelecidos por Steele e col para o diagnóstico de PSP5,6,9. Contudo, como o paciente estava usando flunarizina, medicação incriminada como capaz de induzir parkinsonismo ou agravar quadro pré-existente15-17, nossa primeira atitude foi suprimi-la. Entretanto, reavaliações periódicas sucessivas mostraram que apesar de melhora subjetiva, os sinais de parkinsonismo permaneceram inalterados.
Apesar de PSP não ter um padrão definido de apresentação, freqüentemente distúrbios da marcha como apresentados por este paciente, serão a sua manifestação inicial. Geralemente, pacientes (e familiares) tendem a referir "tropeções" freqüentes e inexplicáveis. Revisões recentes sobre esta condição, têm salientado como sintomas iniciais mais comuns: instabilidade na marcha com quedas freqüentes devido equilíbrio deficiente, distúrbios visuais, alteração na fala e evidências de deterioração intelectual7,11,18. Aliás, todos estes foram sintomas apresentados por A.S. desde o início do quadro.
A diminuição dos movimentos oculares voluntários, especialmente os verticais, é usualmente um sinal precoce que resulta em queixas visuais. O caráter supranuclear e não paralítico desta alteração pode ser demonstrado pela preservação completa dos movimentos reflexos óculocefálicos, conforme evidenciado neste paciente. Entretanto, apesar de amplamente difundido e aceito que todos os aspectos da função oculomotora são quantitativamente anormais em pacientes com PSP quando um diagnóstico clínico é possível19,20, o diagnóstico dessa condição deveria ser considerado, mesmo na ausência das clássicas manifestações oculares, pois, em alguns casos, estas alterações típicas poderão surgir tardiamente ou até mais raramente, não aparecerem21,24. Além disso, trazendo confusão diagnóstica, pacientes com típica doença de Parkinson poderão, ocasionalmente, apresentarem oftalmoplegia supranuclear transitória. Nestes pacientes, quadros infecciosos sistêmicos devem ser pesquisados, pois poderão ser a causa25. Por outro lado, deve-se ter em mente que paralisias supranucleares do olhar conjugado podem ter outras etiologias que não PSP e pelo fato de algumas delas possuírem tratamento efetivo, a exclusão destas possibilidades é necessária26,27.
Sob um ângulo neuropsiquiátrico, nosso paciente apresenta alterações sugestivas de demência subcortical, uma síndrome clínica caracterizada por lentificação mental com prejuízo da cognição, esquecimento, apatia e depressão. Demência subcortical foi reconhecida primeiramente em pacientes com PSP e coréia de Huntington. Entretanto, esta condição tem sido aventada para explicar a deterioração intelectual que pode estar associada às doenças de Parkinson e Wilson, degenerações espinocerebelares, calcificação idiopática dos gânglios da base, estado lacunar e à demência associada com depressão. Pacientes que manifestam demência subcortical têm alterações patológicas envolvendo primariamente o tálamo, gânglios basais e núcleos do tronco cerebral relacionados a estas estruturas, com pouco, se algum, envolvimento do córtex cerebral. As características clínicas da demência subcortical diferem daquelas da demência tipo Alzheimer, onde um proeminente envolvimento do córtex cerebral leva ao surgimento de afasia, agnosia e apraxia. As semelhanças observadas entre as anormalidades neuropsicológicas vistas na PSP e as síndromes do lobo frontal, juntamente com a falta de envolvimento cortical, sugerem que a demência da PSP poderia ser explicada pela desativação do córtex frontal por lesões subcorticais28-35. Na verdade, recentes estudos realizados com tomografia por emissão de prótons reforçam esta hipótese, por demonstrarem que apesar de anatomicamente íntegros, os lobos frontais são hipofuncionantes em pacientes com PSP32,36. Por outro lado, deve se ter em mente que sintomas psiquiátricos podem preceder o início dos déficits neurológicos ou mascará-los. Desta maneira, a possibilidade de PSP também deveria ser considerada no diagnóstico diferencial das síndromes psiquiátricas de início tardio37-39.
Distonias de membros isolados ou de região cervical, geralmente em extensão, são extremamente freqüentes em pacientes com PSP e não raro serão sua primeira manifestação. Nosso paciente a exibia em região cervical. Devido à sua constância, uma suposição diagnóstica de PSP deveria ser feita naqueles pacientes em idade pré-senil ou senil, que apresentassem distonia não relacionada às inúmeras drogas capazes de desencadeá-las40-43.
Sinais e sintomas de paralisia pseudobulbar (labilidade emocional, alterações piramidais, disfagia, etc.), como exteriorizados pelo paciente reportado, são vistos na maioria dos casos de PSP durante sua evolução. Eventualmente, poderão ser os achados iniciais. Contudo, é oportuno recordar que paralisia pseudobulbar, assim como todos os sinais cardinais de PSP, poderão ser causados por múltiplos infartos cerebrais (MIF) e quadros similares já têm sido relatados44-46. A história prévia dos acidentes vasculares, níveis tensionais elevados (e outros fatores de risco para doença vascular cerebral) e a presença de déficits motores apontam em direção ao diagnóstico de MIF; todavia, nesta situação, TC ou RM de crânio são imprescindíveis para um diagnóstico adequado.
A despeito de não termos observado em nosso paciente, a incidência elevada de crises epilépticas em pacientes com PSP, muito além do que poderia ser esperado por acaso, é um aspecto interessante e intrigante8. Na verdade, em artigo publicado recentemente, Duvoisin encontrou a expressiva taxa de 11,2% dos seus pacientes com crises epilépticas47. Desde que pacientes com típica doença de Parkinson raramente apresentam crises epiléticas, a ocorrência deste sintoma em pacientes com parkinsonismo é altamente sugestiva da possibilidade de PSP. Postula-se um envolvimento do hipocampo pelo processo degenerativo para justificar tal susceptibilidade aumentada47. Porém, nestes pacientes, as anormalidades eletrográficas, quando presentes, são inesfecíficas.
Exames complementares disponíveis no momento não são de utilidade para fins diagnósticos de PSP, embora TC possa oferecer informações altamente sugestivas em alguns casos48-49. Entretanto, como as lesões nesta síndrome são fundamentalmente infratentoriais, RM é nos dias atuais o exame capaz de oferecer mais subsídios sobre esta condição. Logo, tais estudos, quando indicados, devem ser feitos com o intuito de se excluir causas capazes de simular PSP e nunca com propósitos diagnósticos.
Desde que há relato de PSP sendo agravada por neoplasia primitiva de pulmão através de mecanismo paraneoplásico, um criterioso screening oncológico estaria indicado nestes pacientes50.
Enfocando aspectos terapêuticos, deve-se frisar inicialmente que não há ainda um tratamento satisfatório para PSP6. Apesar do relato anedotário de melhora marcante mas transitória com corticóide51, todos os ensaios realizados com diversas drogas até o presente tiveram resultados frustrantes. Há relatos de resposta transitória ao uso de drogas dopaminérgicas pré-sinápticas como levodopa e amantadina. Entretanto, o número de pacientes que se beneficiam é muito reduzido. Recentes trabalhos sugerem que agonistas dopaminérgicos como bromocriptina e pergolide, por exemplo, poderiam trazer melhores resultados52-54; todavia, os resultados obtidos com estas drogas, se não são decepcionantes, também estão longe de qualquer ideal. Amitriptilina, um antidepressivo tricíclico, tem exibido alguma eficácia, porém o benefício tem se revelado pequeno e fugaz55,56. Metisergida, um bloqueador serotonínico com potencial tóxico não desprezível57 foi tentado exaustivamente no passado, com resultados estimulantes para uns58e não convincentes para outros59. Contudo, desde que esta droga pode exercer uma ação positiva em poucos pacientes, principalmente naqueles com sintomas bulbares, um curto ensaio em pacientes com disfagia deveria ser considerado, pois as complicações de um curto ensaio são mínimas e naqueles pacientes responsivos, os riscos de toxicidade a longo prazo serão menores que aqueles da aspiração. Surpreendentemente, um promissor inibidor seletivo da MAO-B, a selegilina (L-deprenil) ainda não foi testado em pacientes com PSP. Selegilina é, pelo menos do ponto de vista teórico, uma alternativa atraente60,61.
À despeito da inexistência de terapêutica medicamentosa efetiva nos dias de hoje, deve-se reconhecer que técnicas de reabilitação adequadas, poderão melhorar o statusfuncional dos pacientes com esta condição por um bom período62. Pacientes e familiares devem ser encorajados neste sentido.
Finalmente, considerando que somente 15% dos pacientes com doença de Parkinson idiopática não responderão adequadamente à levodopa63, quando um paciente com parkinsonismo não exibir uma melhora significativa diante de um tratamento standard, várias questões devem ser formuladas. Entretanto, a primeira delas deverá ser: o diagnóstico está correto? Apesar de a doença de Parkinson ser a causa mais freqüente, parkinsonismo tem múltiplas possibilidades etiológicas. Todavia, o diagnóstico de PSP deveria ser sempre considerado naqueles pacientes apresentando quedas rotineiras com sinais e sintomas de rigidez, sem tremor, demência, paralisia pseudobulbar ou distonia axial, combinados ou não com oftalmoplegia. Aliás, anormalidades nos movimentos oculares deveriam ser sistematicamente pesquisadas em todos os pacientes exibindo essas alterações. Em decorrência disto, uma redução significativa no número de pacientes com o diagnóstico de doença de Parkinson atípica poderia ser esperada e igualmente muitos pacientes seriam poupados de iatrogenias terapêuticas diversas.
Fonte: http://www.neurologia.ufsc.br/artigos/parkinsonismo/paralisia.html
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